小儿癫痫外科：转诊与术前评估实践的全球调查

《Epilepsia》：Pediatric epilepsy surgery: Global survey of referral and presurgical evaluation practices

　　

目的

小儿癫痫外科已成为成熟且有循证依据的治疗手段，但当前缺乏关于转诊及术前评估实践的当代全球性数据。本项由国际抗癫痫联盟（ILAE）小儿癫痫外科任务组开展的研究，提供了当前趋势及区域差异的更新概览。

方法

研究人员通过ILAE网络确定了来自29个国家、六大洲的61个癫痫外科项目（其中49个为纯儿科项目），收集组水平（group-level）数据，纳入2023年接受术前评估/癫痫外科治疗的全部儿童与青少年病例。

结果

共获得2427例患者的组水平数据。手术时平均年龄为9.1?±?4.9岁；平均癫痫病程为5.3年。手术时，3.2%的患者年龄<1岁（最高为大洋洲：5.1%），6.1%的患者尚未达到药物难治性（nonpharmacoresistant）标准（最高为欧洲：15.0%）。既往神经外科手术史见于14.2%的患者（最高为北美：28.8%），其中包括8.0%的切除术（resection；其中6.1%因癫痫，1.5%因肿瘤；最高为大洋洲：16.5%）、2.3%的离断术（disconnection；其中1.3%为胼胝体切开术；最高为南美：4.7%），以及4.2%的神经调控（neuromodulation；其中3.7%为迷走神经刺激术，0.2%为反应性神经刺激，另有1例脑深部刺激；最高为北美：12.2%）。手术时的发育性与癫痫性脑病（DEEs）包括Lennox–Gastaut综合征（7.4%）、婴儿癫痫性痉挛综合征（5.1%）以及睡眠中棘-慢波激活相关发育性与癫痫性脑病（1.5%）。术前检查包括氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像（fluorodeoxyglucose positron emission tomography，FDG-PET；52.6%；最高为大洋洲：79.7%）、遗传学检测（46.8%；最高为亚洲：54.3%）、磁共振成像（MRI）后处理（32.4%；最高为南美：53.0%）、功能磁共振成像（fMRI；15.2%；最高为北美：40.3%）、脑磁图（magnetoencephalography，MEG；11.9%；最高为北美：39.3%）、单光子发射计算机断层显像（single photon emission computed tomography，SPECT；9.6%；最高为北美：22.2%）、高密度脑电图（electroencephalography，EEG；1.9%；最高为欧洲：4.7%）、源定位（source localization；1.6%；最高为大洋洲：7.6%）、Wada试验（1.2%；最高为北美：3.5%）以及EEG-fMRI（0.5%；最高为欧洲：1.1%）。

意义

尽管已有部分早期手术病例，包括婴儿期手术以及在达到药物难治性之前实施的手术，但术前平均癫痫病程仍>5年。再次手术较为常见，且切除术较神经调控更常见。近半数患者接受遗传学检测，反映出其日益增长的重要性；同时，较高比例的发育性与癫痫性脑病病例也凸显了外科候选者的复杂性。

这篇发表于《Epilepsia》的研究，聚焦全球小儿癫痫外科转诊与术前评估实践的现实图景。研究背景在于，小儿癫痫外科早已被证实是有效干预手段，但全球范围内关于患儿何时被转诊、接受何种术前评估、不同地区实践是否一致，缺乏最新且覆盖广泛的数据。距离2004年ILAE首次全球调查已近20年，期间小儿癫痫外科的适应证、候选人群与评估技术均发生显著变化：婴幼儿手术增多，发育性与癫痫性脑病（DEEs）和遗传相关癫痫进入更多中心的外科评估视野，MRI后处理、FDG-PET、MEG、fMRI及遗传学检测等技术也日益普及。因此，重新评估全球转诊模式与术前检查策略，既有助于认识延迟转诊与区域差异问题，也能为临床规范化和未来研究制定基准。

研究人员开展了一项国际横断面调查，系统收集2023年接受侵入性脑电评估或癫痫外科治疗的≤18岁患者组水平数据，重点分析转诊特征、既往神经外科史、癫痫综合征构成以及术前检查手段的使用情况。研究显示，全球小儿癫痫外科服务较20年前覆盖更广、诊断手段更多样，但转诊延迟依然存在，手术前平均癫痫病程仍超过5年；婴儿期手术与药物难治性形成前手术虽已出现，但比例仍低；既往手术和神经调控并不少见，提示治疗路径复杂；近半数患者接受遗传学检测，表明精准病因学评估已成为重要组成部分。该研究的重要意义在于为全球儿科癫痫外科实践提供了更新基线，也揭示出不同地区在检查选择与治疗排序上仍缺乏充分协调。

主要技术方法概括：研究采用基于REDCap的国际多中心横断面问卷调查，样本来自ILAE网络覆盖的29个国家61个癫痫外科项目，纳入2023年接受侵入性EEG评估或癫痫外科治疗的儿童与青少年。收集内容包括年龄、病程、药物难治性、既往神经外科史、癫痫综合征及多种术前检查使用情况。统计学上采用描述性分析，并以广义估计方程（GEE）比较各大洲差异，同时考虑国家内聚类及中心病例量加权。

3.1 参与中心和患者队列
研究纳入61个项目、2427例患儿，覆盖六大洲、29个国家，其中49个为纯儿科中心。多数中心位于高收入国家，但也纳入了中低收入国家项目，说明样本具有较广泛的全球代表性。各中心年手术量差异较大，反映出不同地区资源与服务能力并不均衡。

3.2 转诊模式
研究显示，手术前平均癫痫病程为5.3年，提示从发病到外科干预之间仍存在明显延迟。北美病程长于欧洲，亚洲短于欧洲；手术平均年龄为9.1岁，北美手术年龄更大，亚洲更小。婴儿期手术仅占3.2%，说明尽管早期干预理念已被接受，真正落实仍有限。6.1%的患者在尚未满足药物难治性标准前接受手术，以欧洲比例最高，提示部分中心已将“明确结构性病灶且位于非功能区”的早期手术策略纳入实践。

3.3 当前手术前的外科治疗史
14.2%的患儿在本次手术前已有神经外科治疗史，北美最高、亚洲最低。既往治疗以切除术最常见，其次为离断术和神经调控。既往神经调控以迷走神经刺激术为主，反应性神经刺激和脑深部刺激极少。进一步分析显示，既往神经外科干预比例越高，当前手术前癫痫病程越长，说明多次治疗序列往往与更长期病程相伴。

3.4 癫痫综合征
约四分之一患者既往有明确电-临床综合征病史，术前评估时仍有18.5%的患者可归入明确综合征，其中Lennox–Gastaut综合征、婴儿癫痫性痉挛综合征和睡眠中棘-慢波激活相关发育性与癫痫性脑病最常见。该结果表明，接受小儿癫痫外科评估的对象并不限于单纯局灶性癫痫，复杂DEEs在外科候选者中占有相当比例，也反映出现代外科评估已更重视对复杂综合征中可切除致痫灶的识别。

3.5 诊断方式
结构MRI、长程视频-EEG和神经心理学评估仍构成核心术前检查，使用率分别达到98.8%、92.7%和81.0%。患者平均接受4.5项诊断检查，亚洲高于欧洲。辅助检查中，FDG-PET使用最广，遗传学检测位居其后，MRI后处理也占相当比例。功能定位方面，fMRI应用率为15.2%，Wada试验已相当少见。信号分析技术中，MEG在北美应用最广，高密度EEG、源定位及EEG-fMRI总体使用率较低但已进入选择性临床应用。整体而言，全球术前评估工具箱显著扩展，但不同地区在技术组合上的差异仍很明显。

讨论部分指出，本研究最突出的发现之一是转诊延迟依旧存在。虽然手术项目数量与病例量较20年前明显增加，但平均5年以上的病程意味着许多患儿仍长期暴露于未控制发作及其认知、行为影响之下。研究同时强调，婴儿期手术和药物难治性形成前手术虽已出现，却仍属少数，说明“尽早评估”的理念尚未充分转化为普遍实践。另一个重要发现是，既往神经外科和神经调控治疗并不少见，提示不同地区在“切除优先”还是“先采用减轻发作为目标的神经调控”方面存在路径差异。对于DEEs与遗传学检测，研究认为这反映了现代小儿癫痫外科候选者复杂度提升，以及病因学与精准医学思维对手术决策的重要影响。技术层面上，Wada试验减少、FDG-PET和MEG增加、MRI后处理和遗传学检测兴起，共同体现了术前评估向更高分辨率、更多无创化和更个体化方向演变。研究也明确指出局限性：数据为组水平，不能进行个体层面结局分析，且未评估术后结局。

研究结论部分可译为：本项全球调查提供了覆盖ILAE全部区域的小儿癫痫外科当代概览。与20年前相比，外科项目在地理分布上更广，诊断路径也更加多样化，先进影像学和遗传学检测的应用有所增加。然而，手术前平均癫痫病程仍>5年，而早期手术，尤其是婴儿期手术或药物难治性形成前手术，仍不常见。Lennox–Gastaut综合征和婴儿癫痫性痉挛综合征等DEEs仍构成相当比例的外科候选者。诊断策略、再次手术率及治疗排序方面存在显著区域差异，提示临床实践尚未充分统一。高资源中心通常采用更多术前检查，但更广泛诊断工作流程所增加的临床价值仍不明确。未来需要进一步阐明哪些评估手段能够切实改善手术规划与结局。本研究通过大型全球队列的中心水平资料，提供了更新的实践基准，并指出在不同地区和患者亚群中实现更大程度规范化的可能方向；未来仍需基于个体患者数据的研究，明确具体评估策略对结局与资源利用的影响。