《Nurse Education Today》：Methodological approaches to assessing clinical reasoning in simulation-based education: An integrative review
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临床推理（Clinical Reasoning, CR）是护士的核心胜任力，需通过结构化教育与临床实践逐步发展。模拟教学（Simulation-Based Learning, SBL）为护理学生提供了安全沉浸的学习环境，若设计严谨、实施得当，可有效促进该能力提
临床推理（Clinical Reasoning, CR）是护士的核心胜任力，需通过结构化教育与临床实践逐步发展。模拟教学（Simulation-Based Learning, SBL）为护理学生提供了安全沉浸的学习环境，若设计严谨、实施得当，可有效促进该能力提升。本综述旨在填补护理教育研究的关键空白，通过探索方法学趋势与核心设计要素，为开发用于评估护生临床推理的模拟教学方案提供依据。研究采用整合性综述设计，遵循Whittemore与Knafl的五阶段框架。系统检索CINAHL、PubMed、ScienceDirect、MEDLINE、PsycInfo及Google Scholar六个数据库，纳入2014年至2025年9月发表的实证研究。初检获得3290篇文献，经去重及题录、全文筛选后，最终纳入35项研究。所有纳入文献均采用混合方法评价工具（Mixed Method Appraisal Tool, MMAT）进行质量评价。研究结果围绕两个核心问题展开：其一，分析了用于评估临床推理的模拟教学研究的研究方法学特征；其二，归纳了各项研究中报告的关键设计要素。研究发现，纳入研究在研究设计、方法学质量及理论基础方面存在显著差异。多数研究聚焦于本科护生的急症护理模拟情境，理论框架应用不一致，数据收集方法涵盖标准化临床推理量表、研究者自编测量工具及定性方法。尽管参与者导向、模拟模态、教学设计与反馈复盘等关键设计要素普遍被报告，但其具体应用在不同研究中差异显著。本综述指出，当前模拟教学在评估临床推理时的设计、实施与评价存在显著的方法学异质性。未来研究需加强理论与实践的契合度，明确报告设计要素，并提升方法学严谨性，以推动护理教育中模拟教学研究的质量提升与结果可比性。
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引言
临床推理（CR）是护士执业范围的核心要素，与批判性思维、临床决策及临床判断共同构成保障安全有效护理所必需的高级认知技能。随着医疗环境日益复杂，CR因能促进及时决策与有效应对，成为护理教育的关键焦点。Benner等学者强调，需着重培养护生的CR能力以确保其执业适任性。专家共识认为，CR是新毕业护士在复杂临床环境中进行自主决策的基础。CR被定义为护士收集线索、分析数据、识别患者问题、实施解决方案、评估结果并进行反思学习的动态过程，其核心在于持续的迭代性认知活动，区别于代表终末结果的临床决策与判断。传统说教式教学易导致被动学习，限制CR能力发展，而模拟教学（SBL）作为体验式学习策略，通过复制临床现实，为学生在无风险环境中练习复杂场景提供了可能，其模态涵盖从低仿真到高仿真（High-Fidelity Simulation, HFS）、标准化病人、虚拟现实（Virtual Reality, VR）、增强现实（Augmented Reality, AR）及混合模拟等多种形式。模拟教学效果高度依赖于基于循证指南的设计与实施，现有综述虽探讨了SBL对CR的有效性，但多局限于随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）设计，缺乏对模拟教学设计方法论的系统审视。鉴于此，本研究旨在通过整合多元实证证据，全面阐明用于支持护生CR发展的SBL在设计、开发、实施与评价中的研究方法与核心要素，为课程开发、教学优化及政策制定提供指导。研究问题聚焦于：SBL评估CR的研究采用了何种研究方法？相关研究报告中体现了哪些关键设计要素？
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方法
2.1 设计
本研究严格遵循Whittemore和Knafl于2005年提出的整合性综述五阶段框架（问题识别、文献检索、数据评价、数据分析与呈现），仅纳入实证研究以全面比较多样的研究设计。研究明确定义CR为线索识别、解读、优先级排序、决策与反思的认知过程。纳入标准限定为2014至2025年间发表、以本科护生为对象、将CR作为主要结局指标、采用任意模拟模态的同行评议实证研究；排除涉及研究生或执业护士、混合专业队列、仅关注技术操作、未实际测量CR或非实证研究。报告遵循系统综述与Meta分析优先报告条目（PRISMA）指南。
2.2 文献检索
在大学图书馆员指导下系统检索六大数据库，检索词结合自然语言与医学主题词（MeSH），运用布尔运算符、截词符等技巧，并回溯纳入文献的参考文献。首次检索于2024年8月至12月进行，并于2025年9月补充检索。共识别3290条记录，去重后剩余1591篇进行题录筛选，经独立评审与讨论后，最终35项研究纳入分析。文献筛选流程遵循PRISMA 2020流程图。本综述方案已在PROSPERO注册。
2.3 数据评价
为确保方法学严谨性，采用混合方法评价工具（MMAT）对纳入研究进行质量评价，依据五项核心标准评定“是”、“否”或“不确定”。由四位独立评审员完成评价，分歧通过讨论解决。
2.4 数据提取与呈现
使用标准化表格提取数据，内容包括作者、年份、国家、研究目的、参与者与样本量、研究设计、模拟类型/场景主题、数据收集方法、理论框架及主要发现，并由双人核对确保准确性。提取的数据汇总形成研究方法学特征表。
2.5 数据分析
采用结构化叙述性合成法，结合Whittemore和Knafl的整合性框架进行分析。该方法支持对不同研究设计发现的系统比较与整合，通过迭代的数据比较与综合过程，识别研究方法学模式、相似性与变异，以回答研究问题。
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结果
3.1 纳入研究特征
最终纳入35项研究（2014–2025年），来源国包括韩国（n=11）、美国（n=5）、中国（n=4）、澳大利亚（n=4）、加拿大（n=3）、芬兰（n=3）等。研究对象均为本科护生，样本量跨度大（n=14至n=567）。研究设计呈多样性：混合方法（n=5）、定性（n=5）、定量描述性（n=5）、定量非随机（n=15）、随机对照试验（n=5）。模拟场景以急症护理为主（n=21），仅15项研究报告了场景试点测试。
3.2 数据评价结果
MMAT评价显示方法学质量总体偏低至中等。混合方法研究质量参差（1–5项标准满足）；定性研究质量均较高（全部满足5项标准）；定量描述性与非随机研究质量波动较大（1–4项标准满足），常见局限为样本代表性不足与混杂控制缺失；RCT质量范围为2–5分，普遍存在盲法与结果完整性缺陷。所有研究无论质量均被纳入分析。
3.3 主要发现
3.3.1 用于评估CR的SBL研究方法
研究设计方面，混合方法设计包含收敛平行设计、嵌入式设计等，用于整合量化结果与质性体验。定量研究占主导，其中准实验设计（n=15）形式多样，包括前后测对照、单组前后测、交叉设计等；RCT（n=5）涵盖多中心与前测后测设计；定量描述性设计（n=5）多用于横断面调查。定性设计（n=5）包括建构主义扎根理论、探索性描述性质性研究与设计型研究（Design-Based Research, DBR）。仅8项研究报告了独立的预试验阶段，而DBR设计将测试嵌入迭代周期中。
理论方法方面，应用的理论框架差异显著。常用框架包括Kolb体验式学习理论、社会学习与认知理论、建构主义扎根理论、Tanner临床判断模型、临床推理模型、结果-现状-检验（OPT）模型、疾病脚本理论、Jeffries模拟理论、国际护理临床模拟学习协会（INACSL）最佳实践标准、ADDIE模型、Kirkpatrick四层评估模型、学习迁移理论及TURF+模拟游戏理论。近半数研究未报告明确理论框架。
数据收集方法方面，量化方法最常用，依赖标准化自评量表（如护理临床推理量表NCRS、临床推理技能量表CRSs、临床推理评分量表RCR）及研究者自编问卷，多测量感知层面的变化。质性方法（半结构化访谈、焦点小组、反思日记）用于深入探究学生的体验与认知过程。混合方法设计则整合了数值数据与开放式反馈。
3.3.2 评估CR的SBL关键设计要素
依据Cheng等提出的框架，关键要素分为五类。参与者导向：多数研究包含预简报（Prebriefing）或熟悉环节，以提升心理安全感与参与度。模拟模态/模拟器类型：屏幕模拟（n=9）与高仿真模拟（n=9）最常用，其次为VR（n=7）、标准化病人（n=2）等，4项研究组合使用多种模态。模拟环境：主要在校园模拟实验室进行，少数结合移动应用或真实临床环境。教学设计：通常将学习目标与课程整合，遵循预简报-场景演练-复盘的序列，但部分研究将其作为课外或独立研究活动。反馈/复盘（Debriefing）：以引导师主导为主，虚拟平台常结合自动化反馈，极少使用同伴复盘。仅个别研究明确采用基于理论的复盘模型（如有意义学习复盘DML、OPT模型、钻石复盘法等）。
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讨论
4.1 模拟教学评估CR的方法学与理论考量
定量研究虽能提供可测量的变化证据，但过度依赖准实验设计与自评工具威胁内部效度，且常缺乏基线数据、对照组与纵向随访，限制了因果推断与长期效果评估。定性研究虽能深入揭示CR构建过程，但受限于情境特异性与耗时性。混合方法设计潜力巨大，能通过三角互证增强解释力，但本综述中其方法学质量与数据整合度有待提升。DBR作为一种新兴的参与式迭代方法，通过利益相关者（教育者、学生、临床医生）共同设计，展现了优化模拟场景与复盘的透明路径，有效桥接理论与实践。此外，理论框架的应用严重不足且不一致，削弱了干预的可解释性与设计透明度。Kirkpatrick模型虽可用于结果评估，但在健康专业教育中常局限于反应与学习层面，忽视行为与结果层面的评估。
4.2 CR测量工具的比较分析
自评工具优势在于可捕捉学习者的反思与元认知意识，且易于大规模实施，但易受社会期望偏差影响，难以反映实际推理过程。基于表现的测评工具（如健康科学推理测试HSRT、脚本一致性测试SCT、OPT工具）更贴合CR的认知机制，能客观评估线索解读与决策过程，但评分耗时且需培训评估者。未来应倡导多方法评估策略，结合自评与客观表现测量（如结构化评分量表、观察清单、复盘文本分析），以全面准确地评价CR发展。
4.3 影响CR发展的模拟教学设计特征
预简报是确保学习者认知准备的关键，但其报告不规范影响了可重复性。模拟保真度并非CR提升的决定因素，技术模态（如VR）的证据基础尚在早期，其效果取决于是否与沉浸式真实性、场景复杂度及目标推理过程相匹配。教学设计的核心在于学习目标与CR认知需求的精准对接，以及活动序列与课程的整合。复盘被公认为支持CR发展的最关键要素，但目前多数VR模拟依赖自动化反馈，缺乏基于理论的、引导师主导的深度复盘。场景开发与试点测试报告不足，且场景过度集中于急症护理，忽视了精神心理健康、老年护理、初级保健等非急症领域，限制了学生应对多样化临床现实的能力。
4.4 对护理教育、实践与研究的启示
建议将DBR原则融入课程开发，融合观察与体验式学习以提升参与度。需扩展模拟场景至非急症领域，并加强场景验证。优先开展师资培训，提升其在技术增强型模拟中实施基于理论的复盘能力。研究层面，应开展多中心、前瞻性、纵向研究以追踪CR技能的保留与转化，应用Kirkpatrick模型进行全面评估。鼓励采用DBR方法生成可推广的设计原则，并通过利益相关者共同设计确保干预的相关性与可行性。必须提升报告透明度，严格遵循最佳实践标准。
4.5 优势与局限性
本综述的优势在于遵循了透明的系统化流程与既定框架。局限性包括对非英文文献的排除、纳入研究的质量与设计异质性、合成过程中的主观解释风险，以及概念术语重叠可能导致的相关文献遗漏。现有证据多聚焦短期教育结局，缺乏对长期技能保留、临床转化及患者层面影响的探讨。
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结论
本整合性综述表明，SBL与护生CR能力的提升存在持续关联，但证据强度受限于准实验与自评设计的泛滥。SBL通过提供安全体验环境，使学生能在无患者安全风险下整合理论实践、进行决策并精进技能。2014至2025年的证据同时凸显了虚拟与屏幕模拟等新兴模态的价值，它们为高仿真模拟提供了可扩展、具成本效益的替代或补充方案。然而，挑战依然存在，主要体现在方法学异质性与关键设计要素的不一致上。本综述厘清了开发用于评估CR的SBL时应考量方法学趋势与设计要素，这将指导护理教育者优化模拟教学，并为未来研究者通过理论驱动、设计严谨的研究来强化模拟教学法提供依据。
