《Nurse Education Today》：Transition shock trajectories and their reciprocal mediation with professional identity on nursing interns' retention: A longitudinal study with educational implications
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护理实习生转型冲击（TS）轨迹及其与职业认同（PI）的互惠中介作用对留职意愿的影响：一项具有教育意义的纵向研究。背景：转型冲击（TS，transition shock）是影响护理学生职业选择的核心压力源，但其在实习期间的动态轨迹及对留职意愿的影响尚待深入探索。
护理实习生转型冲击（TS）轨迹及其与职业认同（PI）的互惠中介作用对留职意愿的影响：一项具有教育意义的纵向研究。背景：转型冲击（TS，transition shock）是影响护理学生职业选择的核心压力源，但其在实习期间的动态轨迹及对留职意愿的影响尚待深入探索。目的：识别护理实习生TS的异质性轨迹，检验心理资本（psychological capital）、实习欺凌（internship bullying）和组织支持（organizational support）与轨迹类别的关联，并探讨TS与PI的纵向互惠效应及其对留职意愿的后续影响。设计：一项包含三个时间点的前瞻性纵向研究。场所：中国湖南省长沙市的高校附属医院。对象：共招募826名护理实习生。方法：于2024年10月至2025年12月期间，在实习第4周（T1）、第24周（T2）和第40周（T3）收集TS、PI及留职意愿数据。采用增长混合模型（growth mixture modeling, GMM）识别TS轨迹，多项式logistic回归分析影响因素，交叉滞后面板模型（cross-lagged panel model）检验纵向中介关系。结果：识别出三种TS轨迹：低冲击稳定组（45.0%）、高-低冲击下降组（32.0%）和高冲击稳定组（23.0%）。较低心理资本（OR=0.81，P<0.001）和较高实习欺凌（OR=2.06，P<0.001）与高冲击稳定轨迹显著相关。双向中介关系显现：T1期TS（β=?0.031，Bootstrap 95% CI [?0.046, ?0.017]）和T2期TS（β=?0.041，Bootstrap 95% CI [?0.057, ?0.025]）通过负向关联T2期PI间接降低T3期留职意愿；反之，T2期PI通过关联T2期TS（β=?0.047，Bootstrap 95% CI [?0.067, ?0.028]）和T3期TS（β=?0.041，Bootstrap 95% CI [?0.060, ?0.023]）间接削弱T3期留职意愿。结论：护理实习生TS呈异质性路径发展，高冲击稳定组应作为优先干预对象。TS与PI形成相互强化的纵向关系，负向关联留职意愿。院校护理教育者应协同合作，增强心理资本、减少实习欺凌，并在实习中期修复PI，从而打断这一有害关系、降低护理人才早期流失。
研究背景、现存问题与研究意义
全球护理人力短缺形势严峻，世界卫生组织估计至2030年全球卫生工作者缺口将达1000万，其中护理人员占比最大。在此背景下，护理学生作为重要的人才储备力量，其向注册护士的成功过渡对稳定护理 workforce 至关重要。临床实习是这一过渡过程中不可或缺的核心环节，在此期间学生常经历转型冲击（TS）——即因职业理想与现实差距、理论与实践脱节以及高压临床环境暴露而产生的心理适应困难。TS已成为影响护理学生职业选择的首要压力源，且在时间维度上呈现动态波动特征。然而，现有研究多聚焦于执业护士，对处于专业准备关键脆弱期的护理实习生关注不足；横截面研究亦无法揭示TS的动态发展轨迹，限制了在关键转折点实施及时干预的能力。此外，尽管TS可能通过侵蚀职业认同（PI）间接降低留职意愿，且TS与PI可能存在双向关系，但这一动态互惠中介机制尚未在护理实习生群体中得到纵向验证。本研究基于资源保存理论（Conservation of Resources, COR theory），将TS概念化为渐进性资源耗竭过程，旨在系统揭示TS的异质性发展轨迹及其与PI的纵向相互作用机制，为制定阶段性干预策略提供循证依据。该研究发表于《Nurse Education Today》。
主要技术方法概述
本研究采用前瞻性纵向设计，样本来源于中国湖南省长沙市3所医学院校、经随机分配至14所三级甲等医院的护理实习生（n=826，最终完成三轮调查672人，保留率81.4%）。数据收集于实习第4周（T1）、第24周（T2）和第40周（T3）三个时间点实施。核心技术方法包括：（1）增长混合模型（GMM），用于识别TS的异质性发展轨迹，以AIC、BIC、aBIC、熵值及LMR检验确定最优类别数；（2）多项式logistic回归，分析心理资本、实习欺凌、组织支持与轨迹类别的关联；（3）交叉滞后面板模型（cross-lagged panel model），采用Bootstrap法（5000次重抽样）检验TS与PI的纵向互惠中介效应及其对T3留职意愿的影响路径。所有Mplus模型均采用稳健极大似然估计（MLR），控制性别、年龄、教育层次等基线协变量。
研究结果
增长混合模型识别出三种TS轨迹类别。低冲击稳定组（45.0%）：实习全程维持较低TS水平；高-低冲击下降组（32.0%）：实习初期TS水平较高，中晚期显著下降并逐渐接近低冲击稳定组水平；高冲击稳定组（23.0%）：TS水平虽略有下降，但实习全程显著高于另两组，代表持续资源耗竭与适应不良的群体。
TS轨迹类别影响因素分析显示，以低冲击稳定组为参照，高-低冲击下降组的独立影响因素包括年龄较小（OR=0.71）、接受过职业指导（OR=1.79）、较低心理资本水平（OR=0.98）以及较多实习欺凌经历（OR=1.21）；高冲击稳定组的独立影响因素包括：男性（OR=3.63）、本科教育层次（OR=3.29）、非自愿选择护理专业（OR=3.68）、较低心理资本水平（OR=0.81）及较多实习欺凌经历（OR=2.06）。组织支持未显示出与轨迹类别的显著关联。
TS与PI的纵向互惠中介分析结果表明，在控制自回归路径和基线协变量后，模型拟合良好（χ
2/df=3.45，CFI=0.994，TLI=0.969，RMSEA=0.074，SRMR=0.011）。具体而言：（一）以PI为中介，T1期TS（β=?0.031，Bootstrap 95% CI [?0.046, ?0.017]）和T2期TS（β=?0.041，Bootstrap 95% CI [?0.057, ?0.025]）负向影响T2期PI，进而降低T3期留职意愿；（二）以TS为中介，T2期PI不仅与同期TS负相关，还显著预测T3期TS（β=?0.047，Bootstrap 95% CI [?0.067, ?0.028] 及 β=?0.041，Bootstrap 95% CI [?0.060, ?0.023]），从而间接削弱T3期留职意愿。上述结果揭示了"高冲击→低认同→更高冲击"的自我强化双向循环机制。
讨论总结
本研究的核心创新在于采用递进式分析策略：首先以GMM识别TS异质性轨迹，突破了对TS水平的简单描述；继而通过多因素分析明确各轨迹的关键风险特征；最终借助交叉滞后模型揭示TS与PI随时间演进的动态互惠关系。研究发现，近半数实习生属于低冲击稳定组，反映充分的岗前准备、个人韧性与有利临床环境的保护作用；约三分之一呈高-低冲击下降模式，符合职业转型期"冲击峰值后下降"的常见轨迹，表明TS对多数实习生而言是可适应的压力过程；但23%的高冲击稳定组代表持续资源耗竭与适应失败的高风险亚群，提示现行同质化实习支持体系未能有效识别并干预该群体的持续适应困难。
差异化影响因素方面，高冲击稳定组的风险特征具有多重叠加性：男性护理学生因性别刻板印象、女性主导职业中的社会隔离及有限职业发展机遇而承受更大转型压力；非自愿选择专业者缺乏内在职业热情缓冲，面对临床现实时易产生持续的职业价值困惑；本科生因更长的理论教育背景形成更尖锐的"理想-现实"落差，且面临更复杂的职业前景焦虑。心理资本作为核心个体资源，其匮乏不仅使学生在初期过渡阶段更易遭受高强度冲击，还削弱了心理韧性，导致冲击水平持续居高不下。实习欺凌作为慢性资源耗竭性压力源，持续侵蚀专业信心并破坏支持性感知，使受害者困于高冲击稳定僵局或仅能形成脆弱的不完全恢复。组织支持未显现显著关联，可能与样本均为三甲医院、支持水平相对同质有关。
纵向互惠机制方面，TS与PI形成动态互损系统：TS不仅即时诱发心理困扰，更作为慢性压力源持续侵蚀价值认同、情感归属与角色接纳；反之，低PI者因缺乏内在"意义缓冲"，对临床挑战更为敏感，放大负面体验并进一步固化消极职业认知，形成"低认同→高冲击→更低认同"的自我强化循环。值得注意的是，留职意愿仅在实习末期（T3）受到显著影响，表明职业选择并非对瞬时压力的反应，而是PI与TS动态互动贯穿整个实习期的最终产物，实习中期（T2）因此成为干预的关键窗口期。
研究结论
本研究识别出护理实习生TS的三种异质性轨迹，高冲击稳定组为临床干预的优先目标，其风险因素（男性、非自愿选择护理专业、本科层次、低心理资本及频繁欺凌经历）为精准干预提供明确靶点。TS与PI相互中介、形成与较低留职意愿相关的双向纵向关系，提示院校与临床护理教育者应实施协同、分阶段的干预策略以打断该有害关系、降低护理 workforce 早期流失。
