基层医疗注册护士人力状况：基于全州范围调查的角色清晰度、胜任力缺口及发展需求研究

《Nursing Outlook》：Registered nurse workforce in primary care: Role clarity, competency gaps, and development needs from a statewide survey study

　　

摘要：背景——注册护士（Registered Nurse, RN）在基层医疗中不可或缺，但其在联邦政府资助的社区医疗安全网机构——社区卫生中心（Community Health Center, CHC）中的具体职能贡献仍缺乏明确界定。随着医疗服务重心向门诊环境转移，对具备专业技能RN的需求日益增长，然而角色定义不一致及劳动力数据匮乏阻碍了人力资源规划。方法——本研究为描述性探索性研究，调查了俄亥俄州各CHC的管理人员、首席医疗官（Chief Medical Officer, CMO）及在职RN，旨在考察RN的实际角色、胜任力水平及职业发展需求。调查内容涵盖机构特征、RN人口学资料、任务参与频率、学习需求，并采用经验证的人职协作教育（Interprofessional Education Collaborative, IPEC）量表评估跨专业协作能力。结果——共60名受试者（来自14所CHC）完成调查。RN常规执行基础护理任务，但在扩展职能（expanded roles）中参与度有限。管理人员/CMO与RN自身对学习重点的诉求存在差异。职涯早期护士报告更强的协作价值观认同，资深护士则表现出更积极的协作行为。尽管机构普遍提供职业发展支持，实际参与率偏低。结论——研究结果揭示RN存在持续性的角色模糊（role ambiguity）及人力未充分利用（underutilization）现象，强调需明确角色边界、开展针对性能力培养并强化跨专业团队协作。

《Nursing Outlook》刊载论文解读：基层医疗注册护士人力状况——基于全州范围调查的角色清晰度、胜任力缺口及发展需求研究

一、研究背景与立题依据

在美国，由卫生资源与服务管理局（Health Resources and Services Administration, HRSA）资助的社区卫生中心（Community Health Center, CHC）是为医疗弱势人群提供综合初级保健的安全网机构。尽管RN是美国医疗体系中规模最大的专业群体，且在团队化初级保健模式中可通过健康促进、慢病管理、社会健康决定因素（Social Determinants of Health, SDOH）干预发挥关键作用，但现实中RN在CHC中的角色常与执业执照护士（Licensed Practical Nurse/Vocational Nurse, LPN/LVN）及医师助理混淆，存在显著的角色模糊（role ambiguity）。此外，HRSA统计数据将RN、LPN/LVN及临床护理专家（Clinical Nurse Specialist, CNS）合并统计，致使无法获知CHC中实际在岗RN人数及其工作范畴。同时，护理本科前（prelicensure）课程多侧重急症护理，缺乏初级保健相关内容与临床轮转，导致新毕业RN在CHC工作中胜任力不足。俄亥俄州CHC面临高达17%的RN离职率与18%的空缺率。鉴于上述数据空白与实践困境，研究人员开展此项描述性探索性调查研究，以明确俄亥俄州CHC雇佣RN的角色定位、胜任力现状、学习需求及职业发展情况，为优化基层护理人力配置提供依据。

二、主要研究方法概要

研究人员采用横断面调查设计（cross-sectional survey design），分别设计两套问卷：一套面向CHC管理人员及首席医疗官（Chief Medical Officer, CMO），含11个条目，收集机构属性、RN使用方式及对准RN的学习需求看法；另一套面向在职RN，含39个条目，覆盖人口学及机构信息（年龄、性别、种族、护龄、最高学历、留职意向、常规工作任务、职业发展参与情况及CHC专项学习优先级），后16个条目采用获授权使用的验证量表——跨专业教育协作能力自评工具（Interprofessional Education Collaborative [IPEC] Competency Self-Assessment Tool），按Likert 5级评分，分"互动（Interaction）"与"价值观（Values）"两维度计算均分。研究对象为隶属于俄亥俄州初级保健协会（Primary Care Association, PCA）57家CHC中的管理人员、CMO及在职RN，通过PCA邮件列表服务（listserv）、学院邮件列表、PCA电子新闻简报及现场继续教育讲座进行便利抽样（convenience sampling）与四次邮件提醒招募。数据通过Qualtrics在线收集，应用Stata 18进行描述性统计、卡方检验（chi-square tests）及Kruskal-Wallis检验；关联各参与CHC公开可得的2022年统一数据系统（Uniform Data System, UDS）临床质量指标作横向比对。去除同机构重复管理员答卷及同源疑似重复RN提交记录，缺失数据剔除后做探索性分析。研究经俄亥俄州立大学机构审查委员会（Institutional Review Board, IRB）豁免审批（Protocol #2022E0820）。

三、研究结果

Sample Characteristics, Roles, and Clinical Performance（样本特征、角色与临床绩效）

最终60人完成调查（管理员/CMO 24人，RN 36人），代表14所CHC。78.6%的CHC具患者-centered医疗之家（Patient-Centered Medical Home, PCMH）认证，35.7%参与综合初级保健（Comprehensive Primary Care/CPC+）项目。RN受访者中54.3%大于40岁，62.9%总护龄≥10年，但57.1%基层医疗从业经验<5年；88%计划留任≥1年；85.7%为白人，88.6%为女性；最高学历以副学士学位（Associate Degree in Nursing, ADN，45.7%）及护理学学士（Bachelor of Science in Nursing, BSN，34.3%）为主。RN自述高频执行基础核心任务：疫苗接种、照护协调（care coordination）、慢病管理、直接协助提供者（如接诊分诊rooming与出院discharging），但极少参与产生收益且需较高自主性与跨专业协作的扩展角色，如过渡期照护管理（Transitional Care Management, TCM）、抗凝治疗监管、协作访视/翻转访视（collaborative/flipped visits）及RN主导的老年医保年度健康访视（Medicare Annual Wellness Visit, AWV）。参与CHC的UDS指标显示结直肠癌、宫颈癌及乳腺癌筛查率，以及高血压控制率、抑郁症筛查率均低于全美CHC均值与国家基准，仅烟草使用及戒烟干预筛查率持平。

Knowledge-Practice Gaps（知识—实践缺口）

管理员/CMO最看重循证实践（evidence-based practice, EBP，22%）、照护协调（15%）及临床推理、顶岗执业（top-of-license practice）/角色划分、多元公平包容（Diversity, Equity, and Inclusion, DEI，各12%）为RN学习重点。RN自身首选临床推理（19%）、照护协调与DEI（各15%）、EBP（12%）。双方均忽视领导力与变革管理培训。

Interprofessional Collaboration（跨专业协作）

整体RN对IPEC价值观维度的自评高于互动行为维度。未满40岁及基层经验<5年者价值观得分偏高；40岁以上及总护龄较长者互动行为得分略高。各亚组比较未达到统计学显著性，但呈现年轻护士认同协作理念而资深护士更能落实协作行为的趋势。

Professional Development Activities（职业发展活动）

94%的RN表示CHC提供职业发展支持（教育日28.4%、免费继续教育27%、学费报销24.3%、直接资助14.9%），但仅16.1%持有全国认证（多为伤口造口、整体护理或矫正护理方向），仅2.7%（1/36）完成过高校开设的初级保健护理证书课程，体现参与度和与核心胜任力匹配度低。

四、讨论与结论总结（翻译并浓缩结论部分）

本研究表明俄亥俄州各CHC间RN的岗位准备程度、角色期望及扩展初级保健职能参与度存在显著差异。虽然RN是照护协调与慢病管理的核心力量，但多数被局限在未能反映其受训水平或对临床质量具潜在影响之扩展职能的基础角色中。强化RN对基层医疗的贡献需依托更清晰的角色界定（clearer role delineation）、更有力的组织支持，以及契合不断演进初级保健模式（evolving primary care models）的针对性专业能力发展。投入领导力参与、跨专业协作（interprofessional collaboration, IPC）培育及学历进阶（academic progression，如ADN-to-BSN支持）可协助CHC建立更具韧性、公平导向的护理人力队伍。充分发挥RN的专业特长对于提升医疗可及性、推进人群健康（population health），以及驱动CHC实现可持续转型至关重要。