《Nursing Outlook》：From cost to contribution: Nursing's journey from structural marginalization to political power in an era of inequality
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蒂姆·波特-奥格雷迪（Tim Porter-O’Grady）
埃默里大学（Emory University），内尔·霍奇森·伍德拉夫护理学院（Nell Hodgson Woodruff School of Nursing）；TPOG Associates, LLC. 健康系统高级
蒂姆·波特-奥格雷迪（Tim Porter-O’Grady）
埃默里大学（Emory University），内尔·霍奇森·伍德拉夫护理学院（Nell Hodgson Woodruff School of Nursing）；TPOG Associates, LLC. 健康系统高级合伙人，亚特兰大，佐治亚州（Atlanta, GA）。
摘要
背景
尽管护士人数超过五百万，并且是社会最受信任的职业，但在制定护理服务的政策和治理体系中，他们仍然处于结构性边缘化地位（美国国家医学院，2021年）。护士这一职业最接近人类的痛苦，却最远离解决这些痛苦的决策中心。
目的
这篇专家评论探讨了护士职业与需求之间的紧密联系与其权力地位之间的矛盾，提出了一个框架，旨在将护士的集体挫败感转化为战略行动，并将其结构性边缘化转变为持久的政治影响力。
方法
分析采用了批判性结构方法，整合了三种学术传统：受压迫群体理论（Roberts, 1983）、专业治理研究（Porter-O'Grady & Clavelle, 2021）以及关于护理价值的经济分析（Dall et al., 2009; Pappas & Welton, 2015）。
讨论
成本中心化的框架、层级化的控制机制以及内化的适应行为共同导致了护士的边缘化，即使没有刻意的设计也是如此。虽然取得了一些进展，但这些进步尚未实现所需的结构性变革。本文提出了一个五点框架：拒绝服从性叙事、主张护理的经济价值、革新治理方式、将政治参与纳入职业期望，并将合作关系从被动服从转变为真正的伙伴关系。
结论
政治能力与临床能力对护士职业同样重要。从成本到贡献，从边缘化到影响力，护士充分行使政治话语权并非可有可无；在健康不平等日益加剧的时代，这是这一职业最根本的契约义务。
章节摘录
分析框架与目的
本文采用批判性结构分析方法，探讨了护士这一职业及其作为政治力量在医疗保健运营权力结构中被系统性地限制的机制。分析整合了三种互补的学术传统：罗伯茨（Roberts, 1983, 2000）提出的弗莱雷（Freire, 1970/2000）压迫与解放理论在护理领域的应用；基于系统的专业治理和组织设计理论（Start et al.）
变革的时刻
美国的医疗保健体系正在失败。护士们每天都能目睹这一失败，相关证据充分且记录详实（美国国家科学院、工程院和医学院 [NASEM], 2021）。急诊科承受着由社会决定因素导致的可预防疾病的后果，而这些根本问题并未得到实质性政策解决（Braveman et al., 2022）。社区承受着健康差异的负担，这些差异反映了结构性不平等，而非个人选择的结果（Marmot, ……）
接近与无力的悖论
护士处于医疗保健领域最矛盾的位置。他们最接近人类痛苦的挑战，却最远离制定解决这些痛苦政策的决策中心（D’Antonio et al., 2010）。这种知识与政治影响力之间的脱节代表了护士职业最大的结构性失败，这并非个别从业者的问题，而是一个其边缘化现象已被彻底常态化的职业的问题
成本控制范式：护士职业的内化压迫
或许，没有任何一种叙事比将护士视为需要持续控制的成本中心更能深刻地损害这一职业（Dall et al., 2009, Porter-O’Grady and Pappas, 2024）。这种经济还原论将护士视为需要最小化的开支，而非需要优化的价值创造者，由此产生的连锁反应远远超出了预算范围。这是一种内化的压迫形式，护士职业不仅历史上一直忍受着这种压迫，而且往往在无意中……
职业地位的结构性障碍
护士的政治边缘化源于根深蒂固的结构性障碍，这些障碍看起来是自然形成的，而非人为构建的（D’Antonio et al., 2010）。尽管护士职业已被正式认可为具有独立监管和执业范围的职业（美国护士协会 [ANA], 2021），但这些障碍仍然使护士保持“隐形”状态。
性别动态渗透到护士职业边缘化的各个方面。最近的一项国际系统性回顾和32项研究的元分析表明……
进展与局限：哪些改变了，哪些没有改变
诚实的学术态度要求我们承认，护士职业的政治参与状况并非一成不变。在多个方面已经取得了实质性进展，忽视这些进展可能会导致不准确性和愤世嫉俗的态度。美国国家医学院（2021）的报告《2020–2030年护士职业的未来：实现健康公平的道路》将护士的职业话语权提升到了前所未有的高度，明确将护士的全面参与与人口健康结果联系起来
从挫败到变革：行动框架
挫败感在护士职业中普遍存在。在COVID-19大流行期间及之后，护士的离职率达到了历史最高水平（Berlin et al., 2022），有经验的护士放弃了临床工作，转而从事非临床岗位或完全离开了医疗行业。这种挫败感还体现在道德困扰和道德伤害的研究中，这些研究揭示了专业价值观与日常实践之间的巨大脱节（Anastasi et al., 2025, Rushton et al., 2022）。此外，社交媒体上也广泛反映了这种挫败感
护士职业面临的选择：一种契约义务
本文呼吁的变革并非空洞的口号，而是一种契约义务。护士与公众之间的社会契约体现在执照制度、执业范围和伦理承诺中，这不仅意味着要在现有体系中提供护理服务，还意味着要塑造提供护理服务的体系本身（美国护士协会 [ANA], 2021）。当这些体系导致不平等，当它们压制最贴近人类健康和痛苦的这一职业时……
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蒂姆·波特-奥格雷迪（Tim Porter-O'Grady）：负责撰写与编辑、初稿撰写、资源整理、项目管理、正式分析以及概念构思。
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