《Obesity Pillars》：Obesity and Cardiovascular Disease: An Obesity Medicine Association (OMA) Clinical Practice Statement (CPS) 2026
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肥胖是一种慢性复发性疾病，其特征是脂肪组织功能失调（即病态脂肪疾病或脂肪病态），并因脂肪量的机械性影响（即脂肪量疾病）而加重。全球肥胖率在过去四十年中翻了一番，在美国成人中的患病率达40%以上，成为心血管疾病的主要可预防风险因素。除了传统的代谢危险因素（如2型
肥胖是一种慢性复发性疾病，其特征是脂肪组织功能失调（即病态脂肪疾病或脂肪病态），并因脂肪量的机械性影响（即脂肪量疾病）而加重。全球肥胖率在过去四十年中翻了一番，在美国成人中的患病率达40%以上，成为心血管疾病的主要可预防风险因素。除了传统的代谢危险因素（如2型糖尿病、高血压和血脂异常）外，肥胖还通过多种机制独立促进心血管病理改变，包括心外膜脂肪组织的炎症信号传导、血流动力学负荷增加、自主神经失调以及血栓形成前状态。本文献综述旨在为临床医生提供关于肥胖与心血管疾病关系的全面概述，强调从单纯体重指数评估转向包含身体成分分析的综合风险评估的重要性。综述涵盖了肥胖相关的心脏结构重塑、心力衰竭（尤其是射血分数保留的心力衰竭）、心律失常、阻塞性睡眠呼吸暂停及其对诊断程序和治疗管理的复杂影响。此外，还探讨了营养疗法、身体活动、行为矫正以及包括胰高血糖素样肽-1受体激动剂和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂在内的药物治疗，还有减重手术在降低心血管风险中的作用。特别关注的是，该综述分析了社会健康决定因素、种族差异、儿科发病情况以及所谓的“肥胖悖论”的生物学背景，提倡采用多学科、全生命周期的管理模式，将治疗肥胖本身作为改善心血管预后的首要策略。
肥胖、病态脂肪疾病、脂肪量疾病与心血管疾病
肥胖通过两种主要途径促进心血管疾病：一是过多的脂肪量导致的“脂肪量疾病”，二是脂肪生物学功能异常导致的“病态脂肪疾病”。脂肪量疾病增加了心肺的机械负荷，导致左心室肥厚、舒张功能障碍、睡眠呼吸暂停以及体力活动减少。病态脂肪疾病则发生在脂肪细胞过度肥大且皮下脂肪组织储存能力达到极限时，导致游离脂肪酸溢出并在内脏及器官沉积，引发内分泌病变、免疫病变及脂毒性，从而升高血糖、血压、致动脉粥样硬化脂质水平及凝血风险，最终诱发心血管疾病。
肥胖、“异位脂肪”与心血管疾病
肥胖导致不良健康结局的进展不仅取决于体重，更在于身体成分及能量溢出与脂肪病态。当外周皮下脂肪组织储存能力受限或发生炎症时，无法安全封存多余能量，导致能量代谢“溢出”，引起循环游离脂肪酸增加及“异位脂肪”在腹部内脏、肝脏、骨骼肌、胰腺和肾脏等部位的病理性堆积。这种非脂肪器官的脂肪浸润会导致“脂毒性”，引发胰岛素抵抗，驱动心血管疾病风险因素的发生、动脉粥样硬化及心脏结构性改变，从而增加心血管疾病风险。
肥胖、糖尿病 mellitus 与心血管疾病
“病态脂肪”（即脂肪病态）是连接肥胖、2型糖尿病和心血管疾病的常见病理生理环节。脂肪细胞肥大和内脏脂肪组织堆积反映了全身脂肪组织功能失调的解剖学表现，导致免疫病变、内分泌病变和脂毒性，损害肝脏、肌肉和胰腺等非脂肪器官的功能，最终导致胰岛素抵抗和β细胞功能障碍。解决肥胖带来的脂肪病态后果是“优先治疗肥胖”范式的基本原理之一，临床意义上的减重有可能实现2型糖尿病缓解并改善心脏代谢结局。减重还能改善脂肪量疾病，这对血糖控制具有重要意义。在超重或肥胖患者中，通过减重改善阻塞性睡眠呼吸暂停等情况，有助于纠正由缺氧、交感神经激活和胰岛素抵抗驱动的糖代谢紊乱。减重策略包括循证的健康营养、规律的身体活动、行为矫正，以及使用药物治疗（特别是胰高血糖素样肽-1受体激动剂 GLP-1 RA 和钠-葡萄糖协同转运蛋白-2抑制剂 SGLT2i）或减重手术，这些手段共同针对过量的体脂、2型糖尿病、心血管疾病风险和心血管疾病本身进行治疗。
肥胖、高血压与心血管疾病
增加的体脂是高血压最主要的诱因，约占“原发性高血压”病例的80%。这种强相关性由“脂肪量疾病”驱动，其中内脏脂肪组织压迫肾脏等致病性物理力量会增加肾内压并激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，导致钠潴留和容量扩张。此外，“病态脂肪疾病”通过代谢功能障碍导致高血压，包括脂肪组织分泌肾素原上调 RAAS，以及高瘦素血症和胰岛素抵抗增加交感神经系统活性。确保血压测量的准确性需要一致的测量技术，以控制袖带尺寸和白大衣高血压等变量。肥胖相关高血压的临床管理优先考虑通过健康营养（如“阻止高血压的饮食方法”DASH饮食）、其他有助于降血压的健康饮食计划（如低碳水化合物摄入）、规律的身体活动、减重手术以及 GLP-1 RA 等减重药物来实现减重。在患有肥胖相关高血压的患者中，血压下降的程度通常与减重的幅度成正比。
肥胖、血脂异常与心血管疾病
肥胖被定义为一种慢性复发性疾病，其特征是“脂肪病态”（脂肪组织功能失调），过量的脂肪组织直接或间接地增加心血管疾病的风险。“脂肪病态性血脂异常”是肥胖患者常见的血脂模式，其特征是甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇降低，以及致动脉粥样硬化颗粒增加，如小而密低密度脂蛋白浓度增加和载脂蛋白B水平升高，即使低密度脂蛋白胆固醇水平仅轻度升高。从病理生理学角度看，这种状态是由脂肪细胞肥大、炎症和脂肪分解受损驱动的，导致循环游离脂肪酸增加。健康营养、身体活动、行为矫正、减重药物和减重手术等减重疗法通常可以改善患者的血脂谱（特别是甘油三酯和高密度脂蛋白胆固醇），并减少不良心血管结局。这凸显了在治疗过量脂肪组织和致动脉粥样硬化胆固醇水平时采取“多管齐下”方法的益处。
肥胖、代谢综合征与心血管疾病
肥胖、代谢综合征和心血管疾病之间的关系可归因于“脂肪病态”或“病态脂肪”，即在易感的个体中，由于热量正平衡和久坐不动的生活方式导致的脂肪组织功能失调。这种“病态脂肪”并非仅仅是惰性物质的积累，而是作为一种活跃的内分泌和免疫器官，驱动着与代谢综合征相关的一组心血管疾病风险因素，如高血糖、高血压和高致动脉粥样硬化脂质。除遗传影响外，在许多患者中，脂肪病态是这组心血管疾病风险因素单一的主要病因。代谢综合征的诊断包括以下5种风险因素中的3种或以上：1. 腹型肥胖：男性腰围 > 102厘米，女性 > 88厘米；2. 空腹血糖升高：≥ 100 mg/dL（或正在接受降糖药物治疗）；3. 血压升高：收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或舒张压 ≥ 85 mmHg（或正在接受降压药物治疗）；4. 甘油三酯升高：≥ 150 mg/dL（或正在接受降甘油三酯药物治疗）；5. 高密度脂蛋白胆固醇降低：男性 < 40 mg/dL，女性 < 50 mg/dL（或正在接受升高高密度脂蛋白胆固醇的药物治疗）。低密度脂蛋白胆固醇升高不是代谢综合征的诊断组成部分。
肥胖、血栓形成与心血管疾病
肥胖通过“脂肪量疾病”（脂肪组织施加致病性物理力量导致血管受压和静脉淤血）促进血栓形成前状态。肥胖也可通过“病态脂肪疾病”促进血栓形成，后者导致炎症、内皮功能障碍和高凝状态。除了管理深静脉血栓、肺栓塞和慢性静脉功能不全外，临床医生有时还会遇到肥胖相关的淋巴水肿以及独特的遗传性疾病——脂肪水肿。关于血栓形成的治疗，一些抗血栓药物的剂量是基于体重的。这一点很重要，因为虽然健康营养、身体活动、行为矫正和减重手术等减重策略有其作用，但对于肥胖患者而言，仅靠减重往往不足以治疗所有的静脉、淋巴或脂肿性疾病。
肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停与心血管疾病
肥胖是睡眠呼吸障碍的主要诱因。例如咽部气道狭窄和舌脂肪沉积增加等解剖学改变，在阻塞性睡眠呼吸暂停的发病机制中起重要作用。高达70%的肥胖患者可能并发阻塞性睡眠呼吸暂停。两者之间存在双向关系：咽部脂肪使气道狭窄促进阻塞性睡眠呼吸暂停，而阻塞性睡眠呼吸暂停导致的睡眠片段化会增加饥饿素分泌并减少瘦素分泌，从而导致食欲增加，形成体重增加和睡眠功能障碍恶化的恶性循环。未经治疗的阻塞性睡眠呼吸暂停会导致交感神经活动过度、难治性高血压和房颤等心律失常，并增加2型糖尿病和高血压这两种主要心血管疾病的风险，以及中风、心力衰竭和猝死的风险。治疗方法包括通过健康营养、身体活动和行为矫正来实现减重。减重药物（如替尔泊肽）和减重手术也能改善阻塞性睡眠呼吸暂停。
肥胖与心血管结构改变
在肥胖状态下，心血管病变由脂肪组织的特定解剖位置及其随后对心脏和脉管系统的结构性影响所驱动。心外膜脂肪组织位于心包囊内，直接与心肌接触，且两者之间无筋膜分隔，这使得炎症细胞因子、脂肪酸和脂毒性中间产物能够直接向冠状动脉和心肌扩散。这种局部毒性，加上全身容量负荷过重、全身炎症、RAAS激活和代谢失调，可导致左心室肥厚、心肌脂肪变性（细胞内脂毒性）和间质纤维化，从而使心脏僵硬并破坏电传导通路。除了刺激血管平滑肌肥大的“由外向内的损伤”外，冠状动脉还可能遭受“由内向外的损伤”：腔内促炎因子和致动脉粥样硬化的脂质产生炎症和斑块，导致内皮一氧化氮合酶解偶联等不良代谢后果。因此，来自心外膜脂肪组织的“由外向内的致病效应”和来自血管内腔中致动脉粥样硬化促进因子的“由内向外的致病效应”，共同增加了心血管疾病的风险。
肥胖与心力衰竭
肥胖会增加心输出量，因为扩大的脂肪组织增加了全身代谢需求，促使心血管系统扩大血容量、增加前负荷和每搏输出量，并激活交感通路。尽管单个脂肪组织库会出现微血管稀疏和局部阻力升高，但早期的全身心血管表型是一种由代谢需求、血管扩张性脂肪因子、高胰岛素血症和非脂肪血管床的代偿性血管扩张驱动的高输出量、低阻力状态。然而，随着时间的推移，进行性交感神经激活和动脉僵硬会升高全身血管阻力，造成压力和容量双重负荷，从而驱动左心室肥厚，并形成与射血分数保留的心力衰竭之间的核心机制联系——这些全身性血流动力学负担构成了第一次“打击”。过量的心外膜脂肪组织随后通过机械性地限制心包空间内的心脏，并使心肌浸润脂肪，损害舒张期充盈并放大肥胖引发的血流动力学损伤，构成了第二次“打击”。
肥胖与心律失常
肥胖通过改变心脏结构、电信号传导和全身代谢应激，导致广泛的心脏节律紊乱。肥胖的结构性和电重构为心房颤动创造了基质。心房心肌的脂肪浸润和纤维化破坏了传导通路，促进了异常的电活动，并增加了持续性节律紊乱的可能性。心房颤动的风险随着体质指数的增加而逐渐增加，反映了过量脂肪组织对心房大小、压力、炎症和细胞结构的累积影响。减重和肠促胰岛素模拟物（如 GLP-1 RA 类药物）在逆转心房重构和减少心房颤动发生率及负担方面显示出前景，强调了全面的代谢管理在预防肥胖相关心律失常中的重要性。
肥胖、“肥胖悖论”与心血管疾病
当较高体重的个体似乎比较低体重的个体经历更好的健康结局时，就会出现所谓的“肥胖悖论”。然而，如果考虑到临床背景和体脂的生理作用，这种模式就不那么矛盾了。许多低体重的人患有严重的潜在疾病（如癌症、慢性感染、晚期肺部疾病、营养不良或严重心血管疾病），这些疾病会导致非自愿的体重减轻。吸烟等行为也会降低体重。预计并“不矛盾的是”，由于危及生命的疾病或吸烟导致体重过轻的个体，其结局会比没有这些慢性病的超重或肥胖个体更差。即使在缺乏慢性疾病的情况下，最低体重个体的死亡率升高可能源于虚弱、少肌症和代谢储备减少。较高体重的个体可能拥有更大的营养和能量储备，这在急性发作性疾病期间是有益的。因为体质指数无法区分脂肪量和瘦体重，被归类为“正常”体重的人实际上可能患有少肌症，这是一种以大量肌肉质量流失为特征的高健康风险状态，可能伴有肌肉功能丧失。在这种情况下，任何归因于肥胖的生存优势，都可能更好地反映消瘦型肥胖患者较高的死亡率，而不是过量脂肪组织真正的保护作用。
肥胖、年龄、性别、种族与心血管疾病
在整个生命周期中，过量的脂肪组织如何与生物学、性别特异性生理和社会健康决定因素相互作用，塑造了心脏代谢和心血管疾病的风险。老年人面临少肌性肥胖和长期脂肪病态内分泌和免疫功能障碍的累积效应；中央型“苹果形”体脂分布（男性更常见）促进内脏驱动的胰岛素抵抗和血脂异常，而“梨形”臀股型体脂沉积的致病性较低。女性特有的状况——包括多囊卵巢综合征、妊娠期糖尿病和更年期雌激素下降——加剧了胰岛素抵抗、内脏脂肪组织增加、血管功能障碍，并最终增加心血管疾病风险。射血分数保留的心力衰竭在女性中不成比例地高发，尤其是患有肥胖相关炎症的绝经后女性。种族和民族差异进一步改变了风险。除了肥胖之外，黑人个体承受着更高的高血压、动脉僵硬和慢性应激相关神经激素激活的负担。亚裔人群，特别是南亚人，往往在较低的体质指数阈值下就出现内脏脂肪组织增加和代谢性疾病。最后，许多少数族裔群体面临着加剧肥胖、糖尿病、高血压和血脂异常暴露的结构性不平等。这些因素共同说明了脂肪组织、代谢脆弱性、性别特异性生理和社会背景如何交汇，从而驱动心血管疾病结局的差异。
肥胖与心血管诊断程序
肥胖会使心血管评估复杂化，需要对风险评估、诊断成像和程序规划进行调整。许多标准的风险计算器并未考虑增加的脂肪组织，这使得包含体质指数的工具如预测心血管疾病事件模型或 QResearch 算法更为合适。体格检查也容易出错，包括袖带尺寸不正确导致的“假性高血压”和心电图电压衰减。过量的软组织会降低单光子发射计算机断层扫描和超声心动图的图像质量，通常需要使用超声增强剂、正电子发射断层扫描或冠状动脉计算机断层扫描血管造影。肥胖还可能抑制 B 型利钠肽水平，掩盖急性心力衰竭，并且在成像过程中经常需要使用更高的辐射剂量。最后，肥胖患者的解剖学挑战往往支持经桡动脉入路而非经股动脉入路，以减少与股动脉入路相关的出血风险增加。
肥胖、营养疗法与心血管疾病
医学营养疗法在提供清晰、循证的指导且患者能够长期坚持的情况下最为有效。多种饮食模式已被证明有益于肥胖和降低心血管疾病风险。结构化的低热量和极低热量饮食可以在短期内显著改善体重和心脏代谢指标，而低脂和低碳水化合物饮食——当侧重于营养密集、加工最少的食物时——也能改善关键的 CVD 风险因素。强有力的试验支持了地中海饮食、“阻止高血压的饮食方法”、植物性素食和纯素饮食模式的心脏保护作用，这些模式同样可以降低致动脉粥样硬化脂质并改善代谢健康。对于使用 GLP-1 RA 治疗的患者，营养重点应从进一步限制卡路里转向确保充足的水分、足够的微量营养素和宏量营养素摄入以及足够的蛋白质以维持瘦体重，因为食欲和口渴感降低以及恶心或呕吐可能导致脱水和急性肾损伤的风险增加。
肥胖、身体活动与心血管疾病
规律的身体活动通过多种相互关联的机制改善心血管健康：它减少总体脂和内脏脂肪组织，同时保留瘦肌肉，改善与过量脂肪组织相关的有害内分泌和免疫紊乱，并增强代谢、肌肉骨骼、心脏、肺部、认知、心理和性功能。较高的心肺适能水平与较低的死亡率相关，即使体重没有变化。身体活动还有助于防止体重增加和体重反弹，而抗阻训练可以维持肌肉质量、肌肉功能和静息代谢率，所有这些都能防止胰岛素抵抗和不健康的血脂模式。由于长时间久坐和不活动会独立增加心血管疾病风险，增加每日总活动量和打断长时间的久坐不动对于减少心血管疾病风险至关重要。可持续的运动计划应遵循频率、强度、持续时间、类型和愉悦度的原则，并根据个人情况进行定制，辅以活动追踪，并且通常遵循指南建议，即每周进行 150 至 300 分钟中等强度的动态活动或 75 至 150 分钟剧烈强度的有氧运动，加上每周至少两次的抗阻训练，以及从每天至少 5000 步开始并逐步增加到每天 10000 步或更多的步数目标。
肥胖、行为矫正、进食障碍与心血管疾病
超重或肥胖个体的饮食和活动模式源于复杂的遗传、生理、心理、感官和环境力量的相互作用，这些力量促进体重增加，阻碍减重，并通过脂肪量相关的心脏负荷和脂肪病态代谢功能障碍加速心血管疾病。压力源（如感官线索、睡眠不足、污名化、情绪、社会经济障碍、药物和心理健康状况）会加剧暴饮暴食，破坏有益心脏健康的营养依从性，而进食障碍会进一步恶化与心血管疾病预防和预后相关的代谢参数。由于缺乏医疗条件、行动不便、疲劳、不感兴趣或久坐环境导致的身体不活动，通过损害适能、恶化心脏代谢风险因素、促进内脏脂肪组织增加而加剧心血管疾病。导致体重增加的行为贡献，包括感知到的“时间匮乏”以及对能量摄入和消耗的遗传易感性，会破坏心血管疾病的管理，除非通过量身定制的支持性干预措施加以解决。有效的行为疗法依赖于结构化策略，如教育、刺激控制、认知重构、目标设定、自我监测和社会支持，并可能通过药物治疗或代谢治疗来增强疗效，以减少侵入性的食物念头。虽然技术和支持性环境可以帮助有动力的患者采取更健康的行为，但有意义的心血管疾病风险降低最终需要对改变的准备就绪状态以及对循证治疗的持续参与。
肥胖与心血管疾病药物
在肥胖患者中，心血管和代谢疾病的药物管理选择必须考虑药物特定的代谢效应、体液平衡和药代动力学的改变。一些药物——包括老一代的β受体阻滞剂、某些钙通道阻滞剂和多种降糖药——会导致体重增加或水肿，而二甲双胍、GLP-1 RA 和 SGLT2i 则支持减重并改善心血管结局。肥胖还会降低袢利尿剂的疗效，增加醛固酮驱动的高血压，抑制利钠肽水平，改变抗血栓形成的药代动力学，并改变亲脂性和亲水性药物的剂量需求。对于肾功能，使用调整后的体重计算肌酐清除率可以避免高估，且在胃旁路手术后，缓释制剂的可靠性可能会降低。总体而言，最佳的伴随心血管疾病治疗强调使用体重中性或减重药物，并仔细调整剂量以适应肥胖相关的药物分布、代谢和清除变化。
肥胖药物与心血管疾病
在肥胖患者中，通过循证干预措施实现 5%–10% 的适度减重可以改善心脏代谢风险因素。通常需要更大程度的减重（>10%）才能更一致且明显地减少心血管疾病事件。在 Look AHEAD 试验中，主要是生活方式干预并未减少心血管疾病事件，尽管在约 10 年的随访中，不同时间点实现了 3%–8% 的减重。然而，对该试验中第一年体重减轻至少 10% 的参与者进行的后期分析显示，与体重稳定或增加的参与者相比，其主要结局（心脏病发作、中风或心血管死亡）的风险降低了 21%。因此，在肥胖患者中，体重减轻 >10% 可被视为改善心血管疾病的临床阈值。在 SUMMIT 试验中，替尔泊肽在肥胖和射血分数保留的心力衰竭患者中产生了显著的减重效果，并大幅减少了心衰事件和心血管死亡。在 SELECT 试验中，司美格鲁肽在超重或肥胖且已确诊心血管疾病但无糖尿病的成人中，将主要动脉粥样硬化心血管事件降低了 20%。在 STEP-HFpEF 试验中，司美格鲁肽改善了射血分数保留的心力衰竭的症状。最后，在 FLOW 试验中，司美格鲁肽提供了肾脏保护。在 LEADER 试验中，糖尿病剂量的利拉鲁肽改善了心脏代谢风险因素并减少了主要不良心血管事件。目前尚无针对肥胖剂量利拉鲁肽的类似 SELECT 的试验。之前的肥胖药物如芬特明、芬特明/托吡酯、纳曲酮/安非他酮和奥利司他可以支持适度的减重并改善部分风险因素，但均未显示出明确的主要不良心血管事件减少。
肥胖、减重手术与心血管疾病
减重手术的例子包括胃旁路手术和胃袖状切除术等，以及其他手术选择，如胃内球囊治疗、经口胃容积减少技术（即内镜袖状胃成形术）和新兴的消融技术。在手术方法中，胃旁路手术和胃袖状切除术拥有最一致和最令人信服的长期心血管获益证据。胃旁路手术提供了最广泛的纵向数据，并显示出对 2 型糖尿病和血脂异常的优越缓解率，而胃袖状切除术在获得可比的代谢改善的同时，具有更有利的安全性。十二指肠开关等手术仍然是极度肥胖或明显代谢抵抗患者的重要选择。大多数关于减重手术降低心血管疾病风险的记录来自胃旁路手术和胃袖状切除术的研究。这些手术可靠地产生大量且持久的减重，伴随着广泛的心脏代谢改善，包括减少体重反弹、降低血糖、改善血压、降低致动脉粥样硬化脂质浓度、减少全身炎症，以及降低心肌梗死、中风、心力衰竭、心房颤动、慢性肾脏病进展和全因死亡率的长期风险。通过减少脂肪总量和纠正功能失调的脂肪组织生物学，减重手术促进了 2 型糖尿病的缓解并改善了高血压控制。当前的临床指南推荐将减重
