围产期心理一致感：一项纵向增长混合模型分析

《Journal of Clinical Psychology》：Sense of Coherence in the Perinatal Period: A Longitudinal Growth Mixture Modeling Analysis

　　

目的：先前研究已确定，较高心理一致感（Sense of Coherence, SoC）预测较低妊娠特异性痛苦、较少分娩并发症和提高分娩满意度。然而，关于SoC在孕期、分娩和产后期间通常如何变化，以及围产期影响SoC轨迹的危险因素和保护因素，所知甚少。本研究中，研究人员旨在描述和预测围产期SoC的常见轨迹。
方法：来自Mercy孕期与情绪健康研究（Mercy Pregnancy and Emotional Wellbeing Study）的680名女性在孕期和产后四个时间点完成了SoC测量。预测因素包括童年创伤史、分娩和产后的期望与结局，以及产后社会支持。抑郁通过结构化临床访谈在孕早期评估。采用增长混合模型（Growth Mixture Modeling, GMM）将参与者分类为SoC轨迹，并通过多项逻辑回归模型预测类别归属。
结果：识别出四条轨迹：（1）高（High，67%）、（2）低（Low，21%）、（3）上升（Rising，8%）和（4）下降（Falling，3%）。类别最强的预测因素是与低和上升轨迹相关的抑郁诊断，以及与低和下降轨迹相关的童年创伤史。
结论：因此，童年创伤预测产后12个月时较差的SoC，表明孕期和分娩对女性的韧性资源产生负面影响，而孕早期抑郁更预测SoC较差的起点。围产期有针对性的心理健康支持可确保个体拥有足够的应对资源。

**论文解读文章**

**研究背景**
心理一致感（Sense of Coherence, SoC）是Antonovsky提出的健康本源学（salutogenesis）核心构念，描述个体对生活的整体取向，包括可理解性（comprehensibility）、可管理性（manageability）和意义性（meaningfulness）三个维度。高SoC者认为世界值得投入、生活可预测且可控，并能利用资源应对压力。先前研究已证实，较高SoC预测较低妊娠特异性痛苦、更少分娩并发症、更高分娩满意度、更长母乳喂养时间以及更多阴道分娩率。然而，大部分研究仅在单一时间点测量SoC，少数比较两个时间点，仅四项研究涉及三个时间点，且结果不一致。围产期作为重大的发展过渡期，被认为是可能引发“结构性情境根本变化”的时期，但尚无研究使用复杂统计模型分析SoC在孕期和产后的纵向轨迹，也未探讨个体是否遵循共同轨迹。因此，开展此项研究以描述并预测围产期SoC的常见轨迹，为优化家庭结局提供依据。该论文发表在《Journal of Clinical Psychology》。

**关键技术与方法**
研究人员采用增长混合模型（Growth Mixture Modeling, GMM）分析来自Mercy孕期与情绪健康研究（Mercy Pregnancy and Emotional Wellbeing Study, MPEWS）的680名女性样本。该队列在澳大利亚墨尔本、珀斯及西澳乡村地区招募，数据于2012–2020年收集。纳入标准为孕期<20周，排除缺乏英语能力、需急性住院的精神疾病、物质滥用障碍及儿童保护涉入者。最终样本需至少有一个孕期和一个产后SoC数据点。SoC使用13项版本的心理一致感量表（Sense of Coherence Scale）在孕早期（12–20周）、孕中期（~28周）、产后6个月和12个月评估。抑郁诊断采用DSM-IV或DSM-5轴I障碍结构化临床访谈（Structured Clinical Interview for DSM-IV or DSM 5 Axis I Disorders, SCID）在孕早期进行，定义为当前或孕前2年内有抑郁诊断。预测因素包括：童年创伤（采用28项童年创伤问卷简版，Childhood Trauma Questionnaire, CTQ）、孕中期关于分娩和产后行为的预期是否实现（如镇痛方式、分娩模式、母乳喂养至12个月、婴儿睡眠位置）、产后6个月社会支持（多维感知社会支持量表，Multidimensional Scale of Perceived Social Support以及社会支持有效性问卷改版）。统计分析包括先进行混合方差分析（mixed ANOVA）考察组水平SoC变化，再采用GMM提取潜在轨迹类别，最后通过多项逻辑回归（multinomial logistic regression）预测类别归属。

**研究结果**

**3.1 描述性统计**
参与者平均年龄32.14岁（标准差4.60），多数为初产妇（69%）、处于稳定关系（98%）、完成大学学位（65.3%）、未抑郁（81.5%）。足月产占92.6%，新生儿重症监护室（NICU）入院占7.9%。样本中多数女性的分娩和产后意图得到实现，但部分类别存在明显未实现情况（如29%意图母乳喂养至12个月者未能实现，47%不意图者反而实现）。SoC个体内平均标准差为5.77分。各时间点SoC间Pearson相关显著（r=0.69–0.80）。儿童创伤（CTQ>36）者占30.5%。

**3.2 组水平SoC分析**
重复测量方差分析显示，Wave主效应显著（F(2.89, 1316.50)=3.34, p=0.02, η_p²=0.007）。事后比较发现SoC均值从孕早期到孕中期显著上升（Δx?=?1.62, p_Bonferroni=0.03），从孕中期到产后6个月显著下降（Δx?=1.94, p_Bonferroni=0.03），即孕中期出现相对峰值。抑郁组与非抑郁组间SoC均值差异显著（Δx?=10.67, p<0.001），产次主效应不显著（p=0.05），无交互效应。

**3.3 增长混合模型：提取轨迹类别**
通过系统比较包含0–6个潜在类别的模型（包括有无二次项），最终选择4类含二次项模型（最小BIC、第二高熵值0.77、显著Lo-Mendell-Rubin检验p=0.002）。四类按规模递减为：高稳（High，67.20%，n=457）、低稳（Low，21.47%，n=146）、上升（Rising，7.94%，n=54）和下降（Falling，3.34%，n=23）。高、低稳类截距显著，斜率和二次项不显著，表明在整个围产期相对平坦；上升和下降类斜率和二次项均显著，表明SoC在孕早期至产后6个月期间变化最大，6–12个月恢复平坦。

**3.4 预测轨迹类别**

**3.4.1 单变量分析**
卡方检验显示，SoC轨迹与抑郁（χ²=220.44, p<0.001）、产次（χ²=9.50, p=0.02）、关系状态（χ²=18.27, p<0.001）、大学完成（χ²=11.85, p=0.008）和就业（χ²=11.93, p=0.008）显著相关。抑郁者更多属于低类（67.5% vs 11%）或上升类（14.3% vs 6.5%）；多产者更倾向低类（28% vs 18.6%），较少属于上升类（5.2% vs 9.2%）；不稳定关系者更多在低类（23.1% vs 2.8%）和下降类（30.8% vs 20.9%）；大学完成者更多在高类（71.4% vs 58.3%）；有工作者更多在高类（69.2% vs 51.2%）。单因素方差分析显示，所有形式的社会支持（伴侣、家庭、朋友、任务、情绪支持）对SoC轨迹均有中等效应（F值11.11–18.66, p<0.001），高类比低类获得更多支持；任务支持高类比下降类或低类更高；情绪支持高类比下降类和低类更高，上升类比下降类和低类更高。儿童创伤与低类（Δx?=8.27, p<0.001）和下降类（Δx?=11.06, p=0.001）显著相关（相对于高类）。

**3.4.2 多项逻辑回归**

**3.4.2.1 模型选择**
由于下降类中无参与者未实现床共享意图，故模型3和4使用复杂的四位置睡眠意图-结局变量。最终优选模型为模型3（包含基础因素：抑郁和产次，人口学因素：母亲年龄和CTQ，以及意图-结局变量），因其BIC最低，且加入社会支持变量（模型4）未显著改善。模型3的Nagelkerke R²伪=0.35。

**3.4.2.2 获胜模型**
参数估计显示，CTQ（χ²(3)=24.48, p<0.001）和抑郁（χ²(3)=95.35, p<0.001）显著贡献模型。抑郁增加属于上升类（B=2.16, p<0.001）或低类（B=3.30, p<0.001）的可能性（相对于高类）；童年创伤增加属于下降类（B=0.05, p=0.008）或低类（B=0.05, p<0.001）的可能性。尽管意图-结局变量提高模型整体准确度，但无任何变量显著预测SoC轨迹（p值0.053–0.84）。

**讨论与结论**
研究发现，大多数（67%）女性在围产期SoC保持稳定，但约1/10的人发生剧烈变化，且变化主要发生在孕早期至产后6个月期间。童年创伤史显著预测产后12个月较差的SoC（低或下降轨迹），表明围产期经历对创伤史女性的一般抵抗资源（Generalized Resistance Resources）造成负面影响；而孕早期抑郁更多预测SoC的起点（低或上升轨迹），而非其变化方向。这与Antonovsky的原始理论一致，即童年创伤可能通过降低可预期性和资源可用性而削弱SoC；抑郁则通过降低意义性（缺乏投入兴趣）影响SoC。尽管假设预期未实现会导致SoC下降，但研究并未发现意向实现变量与轨迹之间的显著关联，可能与大多数女性的意图得到实现有关，或SoC本身对短期负面事件具有缓冲作用。局限性包括下降类样本量小（<5%），可能限制普适性，以及预测变量与SoC评估时间重叠。研究结论：多数但非全部个体在围产期SoC稳定，突出了考虑导致波动的因素的重要性；通过识别童年创伤和抑郁是影响SoC轨迹的主要因素，本研究重申了围产期心理健康支持的重要性，以确保个体拥有足够的应对资源来度过这一转型风暴。因此，建议在产前保健中纳入抑郁筛查和创伤史评估，并嵌入健康本源学原则（如提高可预测性、知情同意、选择与意义）以支持所有女性的SoC。