1-2节段侧方单一体位手术在治疗手术指征的退变性腰椎病变中具有高度成本效益

《The Spine Journal》：1-2 Level Lateral Single Position Surgery is Highly Cost-Effective in the Treatment of Surgically Indicated Degenerative Lumbar Spinal Pathology

　　

背景：腰椎融合术的成本效用仍存在差异且缺乏充分验证，关于其价值存在争议。本研究旨在利用前瞻性收集的患者报告结局指标(PROMs)评估1-2节段侧方单一体位前后路融合手术(LSPS)的成本效果，以得出两年内的每质量调整生命年(QALY)成本估计。
目的：评估1-2节段侧方单一体位前后路融合手术(LSPS)的成本效果，利用前瞻性收集的患者报告结局指标(PROMs)得出两年内的每质量调整生命年(QALY)成本估计。
研究设计/设置：在三级脊柱中心进行的前瞻性连续队列研究。
患者样本：2020年至2023年间接受初次1-2节段LSPS的90例患者队列。
结局指标：欧洲五维健康量表(EQ5D-3L)、Oswestry残疾指数(ODI)、QALY、总成本、每QALY成本。
方法：收集术前及术后3、6、12、24个月的欧洲五维健康量表(EQ5D-3L)和Oswestry残疾指数(ODI)评分。使用每个时间点相对于术前的健康指数改善值计算QALY。所有成本均采用2022年价值，使用公开数据，成本按3.5%贴现，健康指数按3%年贴现。成本以美元(USD)报告，成本效果根据世界卫生组织(WHO)基于人均国内生产总值(GDP)的支付意愿模型进行评估。
结果：90例患者接受了1-2节段LSPS，平均年龄65.6岁，体重指数(BMI)28.0 kg/m²，37%为男性。EQ5D-3L指数值从基线的0.55改善至一年和两年随访时的0.78（p<0.001），反映QALY增益为0.227。平均ODI从40改善至一年时的16和两年随访时的15（p<0.001）。手术平均成本为27,413美元（四分位距21,069–32,059美元）。4.4%需要康复治疗，6.7%在两年内需要再次手术（3.3%为同一节段减压，2.2%为邻近节段减压，1.1%为邻近节段融合）。总成本的构成包括：设备成本（12,603美元，占46%）、住院费用（7,442美元，占27%）、医疗费用（5,882美元，占21%）和住院康复（0.7%）。每QALY成本随时间显著下降，从一年时的104,254美元降至两年时的46,736美元。术后20个月时，每QALY成本达到了WHO-CHOICE“高度成本有效”的基准（<1×GDP/人均，约65,078美元），并落在经验推导的0.5–1.5×GDP/人均范围（32,539–97,617美元/QALY）内，表明高度成本有效。
结论：1-2节段LSPS是一种高度成本有效的手术，用于治疗有手术指征的退变性腰椎病变。

**论文解读：1-2节段侧方单一体位手术治疗退变性腰椎病变的成本效果分析**

**研究背景与问题**
退变性腰椎病变（如腰椎管狭窄症、腰椎滑脱症、退变性椎间盘疾病）是常见脊柱病态，腰椎融合术是广泛采用的干预手段，但其成本效果（cost-effectiveness）在不同研究间存在显著变异且缺乏充分验证，引发对其经济价值的持续争议。随着医疗支出不断攀升和资源有限性日益突出，评估脊柱手术的经济价值成为关键议题。传统后路或经椎间孔腰椎椎间融合术（PLIF/TLIF）在短随访期内的每质量调整生命年（QALY）成本较高，例如美国注册数据显示单节段融合一年成本高达224,420美元/QALY。侧方单一体位手术（Lateral Single Position Surgery, LSPS）是一种新型微创技术，允许患者在侧卧位下同时完成前柱（经腹膜后或经腰大肌入路）和后柱（经皮椎弓根螺钉固定）重建，无需重新摆放体位或多次麻醉，可缩短手术时间、住院日并减少并发症，但其经济价值此前缺乏前瞻性评估。因此，研究人员开展此项研究，旨在利用前瞻性收集的患者报告结局指标（PROMs）和透明化的澳大利亚医疗系统成本数据，评估1-2节段LSPS在两年内的成本效果。

**研究概述与意义**
研究人员基于澳大利亚脊柱与脊柱侧弯研究协会（Spine & Scoliosis Research Associates Australia, SSRAA）管理的成人脊柱手术结局登记处，纳入2020年至2023年间接受初次1-2节段LSPS的90例患者（平均年龄65.6岁，体重指数28.0 kg/m²，37%男性）。通过术前及术后3、6、12、24个月的欧洲五维健康量表（EQ5D-3L）和Oswestry残疾指数（ODI）评分计算QALY增益，并整合公开成本数据（设备、住院、医疗费用等），以人均国内生产总值（GDP）为基准评估成本效果。结果显示，EQ5D-3L指数从基线的0.55显著改善至两年时的0.78（p<0.001），QALY增益为0.227；ODI从40降至15（p<0.001）。平均手术成本为27,413美元，每QALY成本从一年时的104,254美元降至两年时的46,736美元，术后20个月时已达到世界卫生组织“高度成本有效”标准（<1×GDP/人均，约65,078美元）。该研究结论发表在《The Spine Journal》，为LSPS在经济层面的优势提供了强有力证据，支持其作为退变性腰椎病变手术指征病例的优先选择，并为医保资金投入提供了经济学依据。

**主要技术方法**
研究人员采用前瞻性连续队列研究设计，数据来源为SSRAA登记处（澳大利亚墨尔本三级脊柱中心），共纳入90例符合纳入标准的患者（排除标准包括既往腰椎融合、非退变性病因等）。主要技术方法包括：1）利用EQ5D-3L（经澳大利亚价值集转换为效用分数）和ODI量化患者健康效用和残疾程度；2）通过每个时间点健康指数相对于基线的改善值计算QALY（按3%年贴现）；3）成本数据来源于公开定价体系：医院费用参考未参保患者报价，医疗费用按澳大利亚卫生服务联盟（AHSA）“已知缺口”费率计算，设备成本来自国家假体清单，康复费用来自覆盖超过25%参保人群的主要保险公司，所有成本以2022年美元计价并按3.5%年贴现；4）成本效果评价采用世界卫生组织WHO-CHOICE框架（<1×GDP/人均为高度成本有效，<3×GDP/人均为成本有效）及经验阈值（0.5–1.5×GDP/人均），并绘制每QALY成本随时间变化的趋势图。

**研究结果**

**患者与手术**
90例患者共融合125个节段（平均1.39节段/人），其中0.56个为侧方腰椎椎间融合（LLIF）节段、0.83个为前路腰椎椎间融合（ALIF）节段。平均手术时间121.8分钟，估计失血量103.3 mL，住院时间2.41天，4.4%患者需术后住院康复。

**并发症与再次手术**
总体并发症率为12.0%（≤90天为9.0%，>90天为3.0%），主要包括非计划再入院（4.4%）、因持续性神经压迫再次手术（2.2%）及医疗并发症（便秘1.1%、短暂神经根炎1.1%）。两年内再次手术率为6.7%（6例），其中5例为减压（3例同一节段残余腿痛、2例邻近节段减压），1例需增加融合节段处理邻近节段病变，无假关节相关再次手术。

**患者报告结局**
ODI从术前平均39.5显著改善至3个月时的22.99、6个月18.83、1年16.36及2年15.38（所有时间点p<0.001）。EQ5D-3L指数从术前0.55提升至3个月0.76、6个月0.79、1年0.78及2年0.78（p<0.001），表明术后早期即获得显著且持久的健康相关生活质量改善，两年随访依从性达82%。

**成本分析**
平均总手术成本为27,413美元（四分位距21,069–32,059美元），成本驱动因素依次为设备（植入物、生物制剂、耗材）12,603美元（占46%）、住院费用7,442美元（27%）、医疗费用5,882美元（21%）、再次手术成本1,284美元（4.7%）及康复费用201美元（0.7%）。住院费用中，手术室时间成本占71%（5,286美元），病房住院占29%（2,157美元）。设备费用中，植入物占72%（9,053美元），骨移植物/生物制剂占20%（2,494美元），耗材占8.4%（1,056美元）。

**每QALY成本**
贴现后每QALY成本随时间显著下降：1年时为104,254美元，2年时降至46,736美元。术后约7个月时每QALY成本低于成本有效阈值（3×GDP/人均，约195,233美元），术后约20个月时低于高度成本有效阈值（1×GDP/人均，约65,078美元）。即使采用更保守的经验阈值（0.5–1.5×GDP/人均，32,539–97,617美元/QALY），2年结果仍落于高度成本有效范围。

**讨论与结论**
讨论部分强调，LSPS的2年每QALY成本（46,736美元）低于或接近传统后路融合技术（如美国单节段融合1年224,420美元/QALY、PLIF/TLIF 5年29,511美元/QALY），且在透明化医疗体系（澳大利亚）中更具经济可比性。虽然WHO-CHOICE基准被广泛使用，但存在理论基础薄弱和机会成本反映不足等局限；替代框架如支付意愿阈值（10–15万美元/QALY）和机会成本法可能提供更贴切的评估。研究局限性包括样本量小（n=90）、仅包含直接医疗成本、未纳入非手术对照组、EQ5D-3L可能低估特定脊柱手术获益，以及失访对QALY估计的潜在影响。

**结论**：1-2节段侧方单一体位手术（LSPS）为患者报告的生活质量带来显著改善，并代表了一种高度成本有效的方法，用于治疗有手术指征的退变性腰椎病变。这些发现支持在公共和私营领域为该新型技术的恰当指征脊柱融合术提供持续资金支持。