影像引导的阑尾脓肿分类与诊断路径：2025年SIRC/SICUT共识会议的结果

《Surgery》：Imaging-Guided Classification and Diagnostic Pathways for Appendiceal Abscesses: Results from the 2025 SIRC/SICUT Consensus Conference

　　

背景：影像学在阑尾脓肿（一种复杂阑尾炎的独特表型）的诊断和分层中发挥关键作用。解剖学术语、放射学分级和诊断路径的持续异质性仍然阻碍着可重复性、临床决策和跨研究可比性。因此，迫切需要一种标准化、以影像为中心的框架，整合可重复的解剖学描述符、经过验证的严重程度分级和基于证据的影像策略。
方法：在意大利外科研究学会（SIRC）和意大利急诊与创伤外科学会（SICUT）的支持下，一个多学科专家小组进行了四轮改良德尔菲法，最终于2025年11月6日在罗马举行了现场共识会议。声明通过匿名投票迭代完善，达到了预先设定的共识门槛（≥80%）和强共识门槛（≥95%）。
结果：专家组认可：(i) 强制性阑尾脓肿的解剖-地形分类（盆腔、肠系膜、盲肠后/结肠后、前部伴腹壁受累）；(ii) 采用Jeffrey放射学分级系统（1-3级：蜂窝织炎/小脓肿≤3 cm；边界清楚的脓肿>3 cm；广泛/边界不清伴多腔室扩展）；(iii) 结构化的影像推荐。这些建议包括：增强CT（CT）作为成人的参考检查手段，在怀疑恶性肿瘤时选择性使用（特别是>50-55岁的患者），妊娠期采用US优先/MRI次之的路径，以及保守治疗后根据症状驱动的随访。
结论：本共识建立了一个统一的、影像引导的诊断框架，协调了解剖-地形定位与可重复的放射学分层及路径导向性推荐。标准化定义和结构化报告预计将减少实践变异性，提高解释一致性，并实现可靠的跨机构和跨研究比较。这些声明是对临床判断的补充而非替代，并与最新的国际更新（包括2025年WSES耶路撒冷指南）保持一致。需要前瞻性多中心验证来评估其对临床结局、引流成功率、复发预测以及整合的解剖-地形-Jeffrey方法的预后性能的影响。

**论文解读：影像引导的阑尾脓肿分类与诊断路径——2025年SIRC/SICUT共识会议结果**

### 研究背景与问题

阑尾脓肿是复杂阑尾炎的一种独特临床表型，通常由局限穿孔伴局部化脓引起。影像学检查在诊断和分层中起核心作用，尤其是通过对比增强计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）等横断面成像，可精确表征脓肿形态、范围及解剖关系，从而指导风险分层和治疗决策。然而，目前存在解剖学术语、放射学分级及诊断路径的显著异质性，阻碍了可重复性、临床决策及跨研究可比性。例如，区分阑尾脓肿与相关炎症实体（如阑尾周围蜂窝织炎）时，术语和分级标准的不一致直接影响非手术管理（如经皮引流）与手术干预的选择。此外，特定影像特征（如脓肿直径>3–5 cm、边界不清、腔外阑尾结石及腹膜后或多腔室扩展）已被证实是保守治疗失败、需重复引流或进展为手术的强预测因素。因此，迫切需要建立一个标准化、以影像为中心的诊断框架，整合可重复的解剖描述符、经过验证的严重程度分级及循证影像策略。该研究由意大利外科研究学会（SIRC）和意大利急诊与创伤外科学会（SICUT）共同推动，旨在通过共识会议达成统一标准。论文发表在《Surgery》。

### 关键技术与方法

研究人员采用改良德尔菲法，组建了一个多学科专家小组（共60人，包括急诊外科、普外科、腹部放射学、病理学、传染病学及临床研究方法学专家），进行了四轮电子匿名投票（确保独立判断），随后于2025年11月6日在罗马举行现场共识会议，对未达到预设同意阈值的声明进行公开讨论和最终投票。同意阈值预设为：≥80%同意率定义为共识，≥95%定义为强共识。声明制定依据聚焦于影像分类系统、解剖放射学描述符及循证诊断策略的叙述性文献综述。由于该共识主要关注诊断层面且缺乏高级别比较证据（如针对影像分层的随机试验），声明未采用GRADE或QUADAS-2等证据分级，而是基于专家对现有文献的综合和临床适用性评估。未使用特定样本队列，而是基于文献回顾和专家经验。

### 研究结果

**声明1.1 — 阑尾脓肿的解剖-地形分类（同意率100%）**
通过CT解剖学研究，阑尾位置变异显著（盆腔、盲肠后、回肠后等），影响炎症扩散路径。研究人员依据最常见变异，将脓肿分为四种亚型：盆腔型（常累及膀胱、子宫等，引流转归受限）、肠系膜型（局限在肠系膜内，可安全引流）、盲肠后/结肠后型（易延至腹膜后，早期CT常低估）、前部伴腹壁受累型（少见，需与蜂窝织炎鉴别）。报告中强调需记录解剖腔室、最大径、皮肤距离等，以指导引流路径选择。

**声明1.2 — 放射学严重程度分级（同意率98%）**
采用Jeffrey分级系统（基于CT特征）：1级为阑尾周围蜂窝织炎或≤3 cm的边界清晰脓肿；2级为>3 cm的局限性脓肿；3级为范围广泛或边界不清、伴盆腔、腹膜后、肠袢间或远处扩散的脓肿。该分级整合了大小、形态定义及扩散模式，与保守治疗失败率、需引流或手术干预的概率高度相关（如直径>3–4 cm、多房性、腹膜后扩展等特征增加干预需求）。

**声明2.1 — CT检查指征（同意率98%）**
对于临床和实验室评估后仍存在诊断不确定性的疑似阑尾脓肿患者，推荐进行对比增强CT。CT能更好显示壁强化模式、局灶肿块、不对称增厚等，尤其有助于识别隐匿性肿瘤（阑尾肿瘤在复杂阑尾炎中发生率9–29%，在阑尾周围脓肿中达14–16%）。附加特征如阑尾扩张>10–15 mm、壁结节、脂肪条纹与脓肿腔不成比例等应警惕肿瘤。

**声明2.2 — 可疑恶性病变时的对比增强CT（同意率98%）**
对于年龄>50–55岁、影像特征不典型或临床怀疑潜在肿瘤的患者，明确推荐对比增强CT。该年龄段阑尾恶性肿瘤发生率显著上升，CT可提高区分炎症与肿瘤（如腺癌、黏液性肿瘤、淋巴瘤）的诊断信心，直接影响结肠镜检查和手术规划。

**声明2.3 — 保守治疗后随访影像（同意率98%）**
不推荐在成功保守治疗（症状缓解、炎症指标正常化）后进行常规CT随访。残余影像异常（如炎性增厚、小液体积聚）常持续数周甚至数月，与治疗失败不相关，且可能引发不必要的干预和辐射暴露。应遵循症状驱动的选择性再影像策略：仅对持续或复发性疼痛、发热、临床进展异常或怀疑并发症（如积液增大、瘘道）时考虑。首选超声（US），MRI作为次选，CT仅用于US/MRI后仍诊断不明或怀疑需要紧急干预时。

**声明2.4 — 妊娠期影像（同意率98%）**
对于疑似阑尾脓肿的孕妇，推荐超声作为一线检查；若超声无诊断价值且MRI可用，则将MRI作为二线检查。US敏感性在妊娠期低至50–70%，MRI无电离辐射且敏感性>95%。避免使用钆剂（除非获益明确超过风险）。CT仅在MRI不可用、有禁忌或非诊断性时保留使用，并可采用低剂量方案。

### 讨论与结论总结

讨论部分指出，本共识直接回应了长期以来在解剖术语、放射学描述符及影像路径上的变异性。历史CT文献强调需要标准化的诊断词汇，而提出的解剖-地形分类显著推进了放射学解读与临床决策的对接（阑尾位置变异影响脓肿形成和临床呈现）。Jeffrey分级系统的采用提供了客观严重程度分层，其形态复杂性（如多房性、边界不清、腹膜后扩展）及阑尾结石存在被重复证实为保守治疗失败和干预需求增加的预测因素。在诊断路径上，对比增强CT仍是成人参考标准，选择性用于可疑恶性病变（尤其>50–55岁，肿瘤发生率高达14–16%），这与2024年IDSA更新和2025年WSES耶路撒冷指南一致。妊娠期采用US→MRI→选择性CT的分步路径，平衡了诊断准确性与辐射安全。标准化结构化报告被强烈推荐，涵盖解剖-地形亚型、Jeffrey分级、扩散模式及关键描述符（如阑尾结石、分隔、淋巴结受累），以提高解释一致性并促进跨机构比较。

研究结论翻译如下：本SIRC/SICUT共识建立了一个统一的、影像引导的阑尾脓肿分类与诊断评估框架，整合了标准化的解剖-地形定位（盆腔、肠系膜、盲肠后/结肠后、前部伴腹壁受累）、经过验证的Jeffrey放射学严重程度分级系统（1–3级）及循证影像路径。通过提供可重复的多学科结构，它促进了一致的放射学解释，加强了放射科医生与临床医生之间的沟通，并支持在这种异质性条件下做出更准确、及时的治疗决策。对标准化术语、结构化报告及选择性影像策略（对比增强CT作为成人参考，妊娠期US优先/MRI次之，症状驱动随访）的认可，解决了长期存在的可重复性和变异性局限。这些建议与最新国际指南（包括2025年WSES耶路撒冷指南和2024年IDSA复杂腹腔感染更新）保持一致并互为补充。这些声明旨在补充而非取代临床判断和机构方案。需要前瞻性多中心验证来评估它们对关键结局（包括诊断准确性、非手术管理成功率、经皮引流疗效、间隔阑尾切除术需求及高危亚组长期肿瘤检出率）的影响，同时改进结合解剖-地形-Jeffrey框架的预后效用。广泛采用这种标准化方法有望减少诊断实践的异质性，增强跨机构的报告一致性和可比性，并在常规临床护理和研究环境中促进更可靠的患者分层和个体化管理。