放射性碘治疗对T3b分化型甲状腺癌患者生存益处的缺失：一项基于SEER数据库的队列研究

《Surgery》：Absence of Survival Benefit from Radioactive Iodine therapy in T3b Differentiated Thyroid Cancer: A SEER-Based Cohort Study

　　

肖向义|陈莉|欧阳辉

中南大学湘雅医院普通外科，中国湖南省长沙市410008

摘要

背景

辅助放射性碘（RAI）治疗在T3b分化型甲状腺癌（DTC）患者中的作用仍存在争议。本研究旨在评估RAI与该疾病特异性生存率（DSS）之间的关联。

方法

我们分析了SEER数据库中2004年至2022年间6,638名T3b DTC患者的数据。使用随机生存森林模型中的SHAP和置换方法评估了变量的重要性。通过多变量Cox回归分析RAI与DSS的关联，并通过Schoenfeld残差正式检验了比例风险假设。限制性三次样条（RCS）用于研究肿瘤大小是否影响RAI与生存率的关联。敏感性分析包括使用最佳匹配的倾向得分匹配、仅限于乳头状甲状腺癌（PTC）患者、仅限于T3N0患者以及Fine-Gray竞争风险模型。

结果

变量重要性分析显示，年龄、肿瘤大小和N分期是主要的预后因素，而RAI的重要性较低。在整体队列中，RAI与DSS的改善无关（调整后的HR为0.89，95% CI 0.63–1.25，P = 0.502；Schoenfeld P = 0.156）。RAI组的10年DSS为96.9%，而非RAI组为97.2%。RCS分析显示，在整个肿瘤大小范围内，RAI与生存率之间没有关联。分层分析和敏感性分析进一步表明，在所有亚组中均无益处，包括肿瘤较大（>40毫米）的患者、年龄较大的患者（≥55岁）或N1b疾病患者。

结论

RAI治疗与T3b DTC患者的DSS改善无关，这种无关联在根据肿瘤大小、年龄和淋巴结状态定义的临床相关亚组中是一致的。这些发现为RAI在T3b DTC中的使用提供了生存结果信息，并强调了需要进行前瞻性研究以捕捉复发情况，从而指导个性化治疗决策。

引言

分化型甲状腺癌（DTC）是最常见的内分泌恶性肿瘤，现代管理方式已从统一治疗模式转向旨在减少过度治疗的基于风险的策略。1, 2, 3。临床上的一个关键不确定领域是中等风险疾病（特别是T3b DTC）的最佳管理方法，根据美国癌症联合委员会（AJCC）第8版定义，T3b DTC是指肿瘤明显侵犯甲状旁肌。辅助放射性碘（RAI）治疗在这一特定患者群体中的作用仍存在很大争议。当前的临床指南反映了这种模糊性。2015年和2025年的美国甲状腺协会（ATA）指南建议“应考虑”使用RAI，同时承认关于生存益处的“矛盾观察数据”和“低质量证据”。5, 6同样，2022年的欧洲甲状腺协会（ETA）共识也建议“根据个体情况”使用RAI，因为争议仍然存在。这与T4a/T4b疾病形成鲜明对比，后者指南提供了明确的高风险RAI推荐。由于缺乏针对T3b的明确证据，临床实践存在很大差异，这表明临床决策往往受当地实践模式而非基于人群的证据驱动。

最近的证据越来越多地质疑T3b分类的临床意义，一些研究显示其对长期生存没有显著影响。8, 9这种预后不确定性可能归因于T3b分类中对肿瘤大小考虑不足，因为最近的研究表明，9, 10这一类别内的预后风险显著受到原发肿瘤大小的调节，较小的T3b肿瘤的预后与较低T分期疾病相当。这些发现直接挑战了所有T3b患者都应接受积极辅助治疗的假设，并表明RAI的作用可能因肿瘤大小而异。然而，尽管肿瘤大小已被确定为T3b的预后修饰因素，但肿瘤大小是否也调节RAI与生存率之间的关联尚未得到正式研究。由于RAI的已知不良反应，包括增加继发性恶性肿瘤的风险11, 12, 13和剂量依赖性的唾液腺功能障碍14，因此决定是否使用RAI变得更加复杂。

鉴于证据矛盾、指南模糊以及T3b DTC内的预后异质性，迫切需要大规模、高质量的证据来明确RAI在这一特定人群中的作用。现有的分析通常受到合并不同中等风险群体或统计能力不足的限制，无法专门评估T3b亚组。因此，本研究旨在评估辅助RAI治疗与T3b DTC患者的DSS之间的关联。我们分析了来自监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库的数据，以研究RAI对DSS的影响，并评估肿瘤大小是否会影响RAI的治疗效果。

章节片段

患者和数据收集

数据来自监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库（发病率 - SEER研究数据，17个登记处，2000-2022年子集）。我们纳入了2004年至2022年间诊断出的DTC患者，因为这些患者有肿瘤扩展信息。T3b的定义符合AJCC第8版的标准

患者特征

在SEER数据库中的6,638名T3b分化型甲状腺癌患者中（补充图1），5,010名（75.5%）接受了放射性碘（RAI）治疗，1,628名（24.5%）未接受。如表1所示，该队列主要为乳头状甲状腺癌（PTC；n = 6,456，97.3%），其余为滤泡状甲状腺癌（FTC；n = 111，1.7%）和Hürthle细胞甲状腺癌（HTC；n = 71，1.1%）。未接受RAI治疗的患者年龄较大（中位数51岁 vs 49岁，p<0.001）

讨论

这项基于人群的6,638名T3b分化型甲状腺癌患者分析表明，辅助放射性碘治疗（RAI）与DSS的改善无关，RAI组的10年DSS率为96.9%，非RAI组为97.2%。重要的是，即使在大多数主要预后因素组合中进行全面分层后，这种无关联仍然存在，仅在肿瘤较大的亚组中观察到边缘效应

作者贡献

肖向义：概念构思、方法学、软件、正式分析、可视化、撰写 - 原稿。陈莉：调查、数据管理、验证、正式分析、撰写 - 原稿。欧阳辉：概念构思、资源获取、监督、项目管理、撰写 - 审阅与编辑。

伦理批准和参与同意

由于SEER数据库是公开可用的，本研究无需作者所在医院的伦理委员会审查。

数据可用性

本研究使用的数据可向相应作者请求获得。

利益冲突/披露

作者没有相关的财务披露。

资金/财务支持

作者未为此项工作获得任何资金。

生成式AI声明

在准备这项工作中未使用生成式AI和AI辅助技术。

利益冲突/披露：

作者声明他们没有已知的可能会影响本文报告工作的竞争性财务利益或个人关系。

CRediT作者贡献声明

肖向义：撰写 – 原稿，可视化，软件，方法学，正式分析，概念构思。陈莉：撰写 – 原稿，验证，调查，正式分析，数据管理。欧阳辉：撰写 – 审阅与编辑，监督，资源获取，项目管理，概念构思。