儿童转移性尤文肉瘤根治性放疗后18F-FDG PET/CT评估中持续氟脱氧葡萄糖摄取预示不良预后：一项单中心队列研究

《Cancer Medicine》：Persistent Fluorodeoxyglucose Uptake on Post-Definitive Radiotherapy PET/CT Evaluation Predicts Poor Survival in Pediatric Metastatic Ewing Sarcoma: A Single-Center Cohort Study

　　

背景：尽管¹⁸F-FDG-PET CT（氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像-计算机断层扫描，Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography-Computed Tomography）已成为尤文肉瘤（Ewing Sarcoma，ES）分期和再分期的标准影像技术，但其在评估根治性放疗（Radiotherapy，RT）后原发灶残留病灶预后判断中的价值仍不清楚。本研究旨在评估这一问题。

方法：回顾性分析2012年1月至2023年12月期间在本机构接受治疗的≤15岁ES患儿，这些患儿均接受了原发灶根治性放疗，并在放疗结束后3个月进行了¹⁸F-FDG-PET CT（PET-3）检查。根据PET-3软组织成分的病灶状态，将患儿分为无残留、解剖学残留但无FDG（氟脱氧葡萄糖，Fluorodeoxyglucose）摄取、以及FDG摄取阳性残留三类。

结果：共149例患者纳入研究队列，其中46.3%（n=69）存在转移性疾病。PET-3显示FDG摄取阳性残留占17.4%（n=26），解剖学残留占30.2%（n=45），无残留占52.3%（n=78）。全队列中，无残留、解剖学残留和FDG摄取阳性残留患者的5年无事件生存率（Event-Free Survival，EFS）分别为52.8%（95%置信区间[CI]：40.4%–65.2%）、45.9%（95% CI：28.4%–63.4%）和42.6%（95% CI：20.7%–64.6%）（p=0.038）。在FDG摄取阳性残留患者中，转移性病例的5年EFS为22.9%（95% CI：5.0%–45.2%），而局限性病例为75.0%（95% CI：44.0%–100%）（p=0.003）。在转移性队列中，PET-3最大标准化摄取值（SUV_max）>3.9对EFS具有预后意义（风险比[HR]—9.59，95% CI：3.94–23.3，p≤0.001）。

结论：在接受原发灶根治性放疗的转移性ES患者中，治疗后PET/CT显示持续FDG摄取阳性残留提示预后显著不良。特别是PET-3 SUV_max超过3.9可界定出超高风险人群。

尤文肉瘤（Ewing Sarcoma，ES）是一种常见于儿童和青少年的高度恶性骨与软组织肿瘤，其治疗策略通常包括化疗联合局部治疗。在局部治疗手段中，根治性放疗（Radiotherapy，RT）对于无法完全手术切除的病例尤为重要。随着影像技术的进步，¹⁸F-FDG-PET CT（氟脱氧葡萄糖正电子发射断层显像-计算机断层扫描）已从单纯解剖学成像发展为融合代谢与结构信息的多模态技术，有效克服了传统影像在疗效评估中的局限性。尽管¹⁸F-FDG-PET CT已被确立为ES分期和再分期的标准方法，但其在根治性放疗后残留病灶预后评估中的价值尚未明确。现有文献中，关于横纹肌肉瘤（Rhabdomyosarcoma，RMS）的研究表明，放疗后FDG（氟脱氧葡萄糖）摄取阳性残留与不良预后相关，而ES领域的同类研究仍属空白。基于此，研究人员开展了一项大规模单中心回顾性队列研究，以期填补这一知识空白，相关成果发表于《Cancer Medicine》杂志。

该研究纳入2012年1月至2023年12月期间在本机构治疗的≤15岁初治ES患儿，所有患者均接受原发灶根治性放疗且术后残留，并在放疗结束后3个月接受¹⁸F-FDG-PET CT（PET-3）评估。研究主要终点为无事件生存率（Event-Free Survival，EFS）和无复发生存率（Relapse-Free Survival，RFS），次要终点包括总生存率（Overall Survival，OS）、残留病灶发生率及其他预后因素。疾病状态由核医学医师根据PET-3影像中软组织成分的FDG摄取情况分为三类：无残留、解剖学残留无FDG摄取、以及FDG摄取阳性残留。图像由另一位不知情的核医学医师独立复核。统计分析采用Kaplan-Meier法估算生存率，Log-rank检验比较组间差异，Cox比例风险模型进行单因素和多因素分析，并通过时相依赖受试者工作特征（Receiver Operating Characteristic，ROC）曲线确定连续变量的最佳截断值。

**人口学特征**：共149例患者纳入分析，中位年龄10岁（范围2–15岁），46.3%（69例）存在转移性疾病，84.6%为骨源性原发，76.5%为轴位原发。PET-3显示FDG摄取阳性残留26例（17.4%），解剖学残留45例（30.2%），无残留78例（52.3%）。三组患者的基线特征基本可比，但FDG摄取阳性残留组的基线肿瘤体积略大（p=0.01）。

**¹⁸F-FDG-PET CT评估**：基线PET（PET1）的肿瘤大小（tsize）和SUV_max数据分别可获得于92.6%和89.3%的患者，中位tsize为8.8 cm，中位SUV_max为6.96。新辅助化疗后PET（PET2）的对应数据分别为44.3%可获得，中位tsize 6.1 cm，中位SUV_max 2.97。所有患者均完成PET-3评估，其中146例可获得SUV_max数据。

**治疗与结局**：全队列中位EFS为4.6年（95% CI：2.7–6.5），中位RFS为4.8年（95% CI：2.8–6.7）。5年EFS和RFS分别为48.3%和49.9%。局限性队列的5年EFS（59.0%）和RFS（60.4%）显著优于转移性队列（35.0%和36.4%，p=0.008和p=0.014）。PET-3不同状态患者的中位EFS分别为：无残留6.5年、解剖学残留4.0年、FDG摄取阳性残留1.6年（p=0.038）。在FDG摄取阳性残留患者中，局限性病例的5年EFS（75.0%）显著优于转移性病例（22.9%，p=0.003）。全队列70例事件中，复发占80.0%，进展占12.9%，死亡占7.1%。复发模式方面，FDG摄取阳性残留组的孤立局部复发、孤立转移性复发及同时局部和远处复发分别占38.5%、38.5%和23.0%。孤立局部复发的累积发生率（Cumulative Incidence of Local Relapse，CILR）在全队列2年时为27.0%，5年时上升至56.0%；FDG摄取阳性残留组2年CILR高达55.0%，且所有事件均发生于3年内。

**预后因素**：在全队列中，FDG摄取阳性残留（p=0.013）、转移性存在（p=0.009）、PET-3 SUV_max >3.9（p≤0.001）及ΔSUV_max（PET1与PET3的SUV_max百分比差值，p≤0.001）在单因素分析中与EFS不良相关，但仅转移性存在（p=0.03）在多因素分析中保持独立预后意义。RFS方面，FDG摄取阳性残留（p=0.01）、转移性存在（p=0.016）、男性（p=0.03）、PET-3 SUV_max >3.9（p≤0.001）及ΔSUV_max（p≤0.001）在单因素分析中显著，多因素分析中男性（p=0.02）和转移性存在（p=0.04）保持独立。OS受累积阿霉素剂量（p=0.002）和PET-3 SUV_max >3.9（p=0.01）影响。

亚组分析显示，在局限性队列中，残留状态对EFS、RFS和OS均无显著影响（p=0.73、0.82、0.20）；而在转移性队列中，FDG摄取阳性残留显著影响EFS（p≤0.001）和RFS（p=0.001）。转移性队列中PET-3 SUV_max >3.9对EFS（p≤0.001）和RFS（p=0.0）具有强烈预后意义，9例超过该阈值者中8例发生EFS事件，7例发生RFS事件。FDG摄取阳性残留患者中，转移性病例与局限性病例相比，5年RFS分别为14.7%和75.0%（p=0.007）。

研究人员在讨论部分指出，本研究是首个在统一化疗方案下、于标准化时间点评估ES根治性放疗后残留病灶预后价值的研究。47.6%的患者存在残留病灶，其中36.6%为FDG摄取阳性，这一比例高于既往小样本报道。解剖学残留未显示预后意义，而FDG摄取阳性残留与不良结局相关，尤其在转移性队列中意义显著。转移性FDG摄取阳性残留病例的高发生率（21.7% vs. 局限性13.7%）可能反映了更为侵袭性的肿瘤生物学特征、更大肿瘤负荷及潜在系统性耐药机制。该亚组复发时间早（中位<1年），且复发模式兼具局部和远处特征，提示疾病具有系统性本质，单纯手术干预难以改善预后。PET-3 SUV_max >3.9虽敏感性仅30%，但特异性高达92%，能有效识别真正的高风险人群，具有重要临床价值。然而，本研究受限于回顾性设计和样本量，尤其是局限性队列事件数较少，结论需谨慎解读，未来需要多中心大样本研究验证。

研究结论为：对于接受原发灶根治性放疗的转移性ES患者，治疗后PET/CT持续FDG摄取阳性残留与显著不良预后相关，尤其PET-3 SUV_max超过3.9可界定超高风险人群，这一发现值得在未来临床试验中进一步验证。