《Surgery》：Clinical Significance of Level VII Lymph Node Metastasis in Medullary Thyroid Cancer
编辑推荐：
曹明宇|李新英|周瑞欣|吴志静|李晨|肖向毅|夏法达|欧阳慧中南大学湘雅医院甲状腺外科，中国湖南省长沙市410008摘要目的美国癌症联合委员会（AJCC）第8版将髓样甲状腺癌（MTC）中的VII级淋巴结转移（LNM）从N1b重新分类为N1a。然而，这一变化的预后意义仍存在争议。设
曹明宇|李新英|周瑞欣|吴志静|李晨|肖向毅|夏法达|欧阳慧
中南大学湘雅医院甲状腺外科，中国湖南省长沙市410008
摘要
目的
美国癌症联合委员会（AJCC）第8版将髓样甲状腺癌（MTC）中的VII级淋巴结转移（LNM）从N1b重新分类为N1a。然而，这一变化的预后意义仍存在争议。
设计
研究纳入了1,983名MTC患者（SEER数据库，2004-2015年数据），将其分为N0、N1a（VI级）、N1b（I-V级）和VII级组。使用风险比（HRs）和10年生存率（DSS）来评估疾病特异性生存（DSS）。我们首先评估了VII级LNM作为独立类别的预后影响。然后，我们通过一致性指数（C-index）和解释变异比例（PVE）比较了AJCC第8版与将VII级重新分类为N1b的修改后分类方法的区分能力。敏感性分析基于总体生存率进行。
结果
4.7%的MTC患者具有VII级LNM，这些患者表现出最侵袭性的特征：分化不良、肿瘤体积大于40毫米、甲状腺外扩展以及远处转移。VII级组的DSS最差（调整后的HR vs. N0：4.59；95% CI：2.95-7.13），显著低于N1b（调整后的HR：3.29；95% CI：2.33-4.64）和N1a（调整后的HR：2.46；95% CI：1.63-3.71）。调整后的10年DSS分别为VII级72.7%和N1b 78.5%。然而，在AJCC第8版分类系统中，N1a和N1b之间的DSS没有显著差异（调整后的HR：1.02；95% CI：0.79-1.31），而修改后的系统则实现了更好的分层：N0（91.8%）、N1a（82.8%）和N1b（77.4%），并且具有更高的区分能力（C-index：0.726 vs. 0.715；PVE：0.104 vs. 0.096）以及更好的III/IVA期划分（调整后的HR：1.75；95% CI：1.23-2.50 vs AJCC调整后的HR：1.26；95% CI：0.92-1.73）。
结论
VII级LNM代表了一个具有最差预后的高度侵袭性MTC亚群。将其重新分类为N1b可以提高预后区分度并优化AJCC分期系统。
引言
髓样甲状腺癌（MTC）是一种起源于滤泡旁C细胞的神经内分泌恶性肿瘤，占甲状腺癌的3-5%（1,2）。与分化良好的甲状腺癌不同，MTC表现出侵袭性生物学行为，早期即可发生淋巴转移（LNM），在就诊时高达72.6%的患者会出现LNM（3）。区域淋巴结转移被认为是MTC患者的重要预后因素，显著影响手术管理、生化治愈率和长期生存率（2,4,5）。虽然中央区（VI级）和侧颈部（II-V级）淋巴结转移已得到广泛研究，但VII级（上纵隔）淋巴结受累的情况仍知之甚少（6,7）。尽管报道显示MTC中VII级LNM的发病率在5%到15%之间，但其预后意义的研究仍局限于小型单机构队列（8,9）；仍需要全面的研究。
随着美国癌症联合委员会（AJCC）第8版分期系统的发布，VII级淋巴结的分类引发了广泛讨论（10,11）。在第七版AJCC分期系统中，VII级淋巴结被归类为N1b（侧颈部病变），与I-V级合并。第八版将其重新分类为N1a（中央颈部病变），基于它们与中央颈部的解剖学邻近性。然而，这一重新分类的预后验证有限（11,12），并且新的证据表明解剖学邻近性并不一定意味着相似的生物学行为或临床结果（13,14）。值得注意的是，尽管VII级淋巴结受累被认为是预后因素（6,7,13,15），但其独立预测价值仍不确定，大多数研究都是将中央淋巴结受累作为一个整体进行评估，而不是将VII级转移作为一个独立变量（5,16, 17, 18）。此外，VII级淋巴结位于上纵隔，手术难度更大，可能具有更广泛的转移倾向（4,6,19）。尽管有这些观察结果，但关于VII级LNM对疾病特异性生存（DSS）的独立预后影响以及对其当前N1a分类的严格验证仍缺乏基于人群的分析。
鉴于这一关键知识空白，我们基于监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库进行了全面的人群分析，以评估VII级淋巴结受累在MTC中的临床病理特征和预后意义。具体来说，我们旨在确定VII级转移是否具有与其他淋巴结组不同的预后意义，并评估其当前AJCC第8版N1a分类的有效性。本研究旨在提出对当前分期系统的最佳改进，以提高有区域淋巴结转移的MTC患者的预后准确性。
章节摘录
研究人群
数据来自监测、流行病学和最终结果（SEER）数据库（发病率 - SEER研究数据，17个登记处，2000-2021年子集）。我们纳入了2004年至2022年间诊断出的MTC患者，因为这些患者有淋巴结转移信息。排除以下患者：（1）无组织学或细胞学确认；（2）组织学分级为未分化或间变性。
不同淋巴结组之间的临床病理特征
2004年至2015年间，SEER数据库共识别出1,983名MTC患者，其中1,232名（62.1%）被归类为N0（无淋巴结转移），233名（11.7%）为N1a（VI级），424名（21.4%）为N1b（I-V级），94名（4.7%）为VII级（上纵隔）（见补充图1）。表1显示了这些淋巴结组之间的临床病理特征存在显著差异，男性比例从N0组（32.5%）逐渐增加到N1a组（42.5%）、N1b组（58.5%）。
讨论
髓样甲状腺癌（MTC）中的淋巴结转移（LNM）是疾病进展和长期预后的关键决定因素（1,2,5, 6, 7,16,26）。AJCC第8版指南将VII级（上纵隔）淋巴结从N1b重新分类为N1a引发了激烈讨论，因为相关预后证据有限（10,11）。我们的研究是迄今为止最大规模的基于人群的VII级淋巴结受累分析，表明这些患者表现出明显的
作者贡献
概念构思：曹明宇、李新英、夏法达和欧阳慧；监督：夏法达和李新英；可视化：吴志静、李晨、肖向毅和欧阳慧；初稿撰写：曹明宇、周瑞欣和欧阳慧；审稿与编辑：曹明宇、李新英、夏法达和欧阳慧。
资助：
本研究得到了中国国家自然科学基金（编号82573294、82370795和82270835）的支持。
披露声明
作者声明没有可能影响研究结果表述或解释的利益冲突。
未引用的参考文献
27.; 28.; 27.; 28..
CRediT作者贡献声明
曹明宇：审稿与编辑、初稿撰写、概念构思。李新英：审稿与编辑、监督、概念构思。周瑞欣：初稿撰写。吴志静：可视化。李晨：可视化。肖向毅：可视化。夏法达：审稿与编辑、监督、概念构思。欧阳慧：审稿与编辑、初稿撰写、可视化、概念构思。
致谢
作者感谢中南大学湘雅医院和中南大学的支持。
资助
本研究得到了中国国家自然科学基金（编号82573294、82370795和82270835）的支持。
