左束支起搏对左心室机械效率的影响

《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》：Impact of Left Bundle Branch Pacing on Left Ventricular Mechanical Efficiency

　　

背景：左束支起搏（Left bundle branch pacing, LBBP）可恢复生理性心室激动，但其对左心室（Left ventricular, LV）机械效率的影响尚未完全明确。目的：通过比较自发心律与LBBP状态下的心肌做功（Myocardial work, MW）指标，评估LBBP对LV机械效率的影响，并分析QRS过渡类型的差异。方法：前瞻性TREEBEARD研究（NCT06324682）纳入115例患者，于LBBP术前及术后测量MW指标——整体做功指数（Global work index, GWI）、整体正性功（Global constructive work, GCW）、整体无效功（Global wasted work, GWW）及整体做功效率（Global work efficiency, GWE）。按递减输出电压时的QRS形态过渡分为左束支（Left bundle, LB）组（非选择性至选择性LBB捕获）与非LB组（非选择性捕获至左心室室间隔起搏 Left ventricular septal pacing, LVSP）。结果：总体而言，LBBP状态下LV机械效率与自发心律相当。LB组中所有MW指标在自发心律与LBBP间均呈强相关；非LB组中GWI（r = 0.685, p < 0.001）和GCW（r = 0.750, p < 0.001）仍强相关，而GWE（r = 0.4224, p = 0.01）和GWW（r = 0.395, p = 0.002）分别呈中度和弱相关。结论：LBBP可维持与自发心律相当的LV机械效率。由非选择性LBBP过渡至选择性LBBP（即直接捕获传导系统）的QRS形态变化，与MW指标更高的一致性相关。

论文解读：《Impact of Left Bundle Branch Pacing on Left Ventricular Mechanical Efficiency》发表于《Journal of Cardiovascular Electrophysiology》

一、研究背景与立项依据

传统右心室起搏（Right ventricular pacing, RVP）可导致心室电?机械不同步，长期可致左心室（Left ventricle, LV）重构及心功能下降。传导系统起搏（Conduction system pacing, CSP）包括希氏束起搏（His bundle pacing, HBP）和左束支起搏（Left bundle branch pacing, LBBP），通过直接激动传导系统以保留或恢复正常心室激动顺序，被认为是更具生理性的起搏方式。LBBP能实现快速协调的左心室激活，其成功植入常以V₆导联R波峰值时间（V₆R-wave peak time, V₆RWPT）<75 ms作为电学同步的标志，而递减输出电压下的QRS形态过渡——从非选择性LBBP（nonselective LBBP, ns-LBBP，同时捕获左束支及邻近室间隔心肌）过渡至选择性LBBP（selective LBBP, s-LBBP，仅捕获左束支）或左心室室间隔起搏（Left ventricular septal pacing, LVSP，仅捕获室间隔心肌）——被认为是判断左束支直接捕获最直接的证据。既往研究表明LBBP较单纯LVSP能改善LV机械性能，但直接左束支捕获（ns-LBBP→s-LBBP）相较于未直接捕获（ns-LBBP→LVSP）是否带来额外机械获益尚不清楚。心肌做功（Myocardial work, MW）基于压力–应变环（pressure–strain loop）无创反映LV机械效率，可弥补单纯电学指标的不足。本研究旨在以MW指标评价LBBP与自发心律下LV机械效率的差异，并探讨QRS过渡类型是否与机械表现相关。

二、主要技术方法与研究对象

研究人员前瞻性纳入意大利费拉拉大学医院心脏科2023年5月至2024年5月TREEBEARD多中心注册研究（NCT06324682）中接受LBBP且符合标准的患者：具有Ⅰ或Ⅱa类新永久起搏器适应证、年龄≥18岁、LV射血分数（LV ejection fraction, LVEF）≥40%、LBBP植入成功、递减输出测试中出现明确QRS形态过渡、术前为自发心律且无需临时起搏或异丙肾上腺素持续静脉泵入。排除无QRS过渡或仅符合LVSP标准者。术中于递减输出电压下根据QRS形态过渡分组：LB组（ns-LBBP→s-LBBP，提示直接左束支捕获）和非LB组（ns-LBBP→LVSP，提示未直接捕获仅邻近室间隔起搏）。术前自发心律及术后24 h内以固定输出电压维持ns-LBBP状态下分别行经胸超声心动图，采用EchoPAC软件整合无创LV压力曲线与斑点追踪纵向应变得到MW指标——整体做功指数（Global work index, GWI）、整体正性功（Global constructive work, GCW）、整体无效功（Global wasted work, GWW）及整体做功效率（Global work efficiency, GWE = GCW/[GCW+GWW]×100%）。两名盲法观测者行测值，不一致时由第三位资深医师裁定。统计学方法含Shapiro–Wilk检验、组间t检验/秩和及卡方检验、组内相关系数（Intraclass correlation coefficient, ICC）与Bland–Altman分析、Pearson/Spearman相关性分析，以p<0.05为差异有统计学意义。

三、研究结果

3.1 Study Population and Baseline Characteristics

自261例连续筛查患者中最终纳入115例（平均年龄75.4±12.7岁，男性67.8%），LB组57例，非LB组58例。两组基线人口学特征、合并症、起搏适应证、基础心电图（右束支阻滞 Right bundle branch block, RBBB；左束支阻滞 Left bundle branch block, LBBB）及超声参数（LVEF、左房容积、整体纵向应变 Global longitudinal strain, GLS 等）均无统计学差异（p均>0.05），具可比性。

3.2 Electrophysiological Parameters and Myocardial Work Indices

LB组与非LB组间，自发心律及LBBP下的QRS时限、V₆RWPT、V₆–V₁峰间期（interpeak interval）及四项MW指标（GWI、GCW、GWW、GWE）均无显著差异（p均>0.05）。MW指标观察者间ICC为0.82（95%CI 0.61–0.96），提示良好重现性。V₆RWPT及V₆–V₁峰间期与各MW指标无显著相关性（p>0.05）。

3.3 Comparison Between Spontaneous and LBBP

全组人群LBBP下GWI、GCW、GWW、GWE与自发心律相比无显著差异。总体人群中GWI和GCW在自发心律与LBBP间呈强相关，GWW和GWE呈中度相关。LB组中四项MW指标均呈显著相关：GWI（r=0.737, p<0.001）、GCW（r=0.783, p<0.001）、GWW（r=0.600, p<0.001）、GWE（r=0.514, p<0.001）。非LB组中GWI（r=0.685, p<0.001）和GCW（r=0.750, p<0.001）仍呈强相关，而GWE（r=0.424, p=0.01）为中度相关、GWW（r=0.395, p=0.002）为弱相关。基线LVEF轻度降低（40%–50%，n=27）及LVEF≥50%亚组中LBBP均保留LV机械效率，且QRS过渡类型与LVEF分层间无交互作用。

四、讨论与结论翻译

本研究主要发现如下：（1）总体人群及LB组、非LB亚组中，自发心律与LBBP下的MW指标均无显著差异；（2）LB组自发心律与LBBP间所有MW指标均呈强—中度显著相关，而非LB组仅GWI和GCW呈强相关，GWE和GWW相关性减弱。

既往研究证实LBBP（而非单纯LVSP）可使LV机械效率与自发激活相当，本研究发现无论能否记录到ns-LBBP→s-LBBP过渡（即是否直接捕获左束支），非选择性LBBP均能维持与自发心律近似的LV机械效率，两组间MW绝对值无差异。但直接左束支捕获（LB组）时各MW指标与自发心律的相关性更全面、更强，提示直接传导系统捕获时LBBP的力学表现与自身心室激动更为一致；非LB组GWE和GWW相关性较弱，可能与其导线顶端未直接接触左束支、微脱位更易影响实际捕获状态有关。本研究人群含LVEF轻度降低者，亚组分析未见QRS过渡模式对MW产生影响，提示入选范围内LBBP的机械获益在不同收缩功能水平均可维持。MW分析整合电?机械信息，可作为LBBP优化与疗效评估的有价值无创工具。

结论翻译：

LBBP可使LV机械效率维持在接近自发心室激活的水平，且与是否实现选择性捕获无关，适用于LVEF保留或轻中度降低患者。上述发现强调了 engagment of the left bundle branch–Purkinje system（左束支?浦肯野系统激活）的生理学优势，并支持LBBP作为保全心室机械功能的高效起搏策略。