从根本原因分析到系统思维：心理健康护理中患者安全事件调查报告的对比内容分析

《Journal of Evaluation in Clinical Practice》：From Root Cause Analysis to Systems Thinking: A Comparative Content Analysis of Patient Safety Incident Investigation Reports in Mental Healthcare

　　

英国国家卫生服务（National Health Service, NHS）近期实施了一项新的患者安全策略，用基于系统的方法取代了根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA）事件调查。目前尚不清楚这一变化是否能优化学习并改善护理结局。研究人员旨在通过比较采用根本原因分析与基于系统的方法的综合事件调查报告，分析其中提出的安全建议/行动/改进/解决方案。该评估采用序贯多方法设计。报告提取时间为2022年1月至2023年1月。使用经过验证的工具（学习响应审查与改进工具，Learning Response Review and Improvement Tool）对事件调查质量进行分级。采用归纳和演绎取向的定性内容分析，将调查确定的解决方案类型进行归类，然后将其分类为系统因素，并对解决方案的有效性进行评分。计算描述性统计以探究事件调查类型之间的差异。对报告质量的分级表明，安全策略变更中设定的期望大多在实践中得以实现。从基于系统的报告中提取了135个解决方案，从RCA报告中提取了57个，两种调查方法识别的解决方案类型相似。基于系统的方法中组织系统因素最为常见，而RCA报告中任务系统工作因素最为常见。对于两种调查类型，大多数解决方案被认为属于最无效的类别：行政控制。该评估为理解向基于系统的调查的转变如何影响调查质量以及旨在预防伤害再次发生的建议提供了重要见解。从RCA向基于系统调查的转变带来了更多患者/照护者/家庭参与和系统聚焦的解决方案，然而较弱的行政建议仍然突出。政策、实践和研究需要确保概念思维和调查取向的转变也能促进学习的改进以及更强有力的控制措施或屏障的开发，以预防伤害。

**论文解读：从根本原因分析到系统思维——心理健康护理中患者安全事件调查报告的对比内容分析**

**研究背景与问题**
在医疗体系中，患者安全系统的目标是减少可避免伤害的影响和发生率。当潜在或实际伤害发生时，医疗安全系统将其归类为患者安全事件。传统上，事件调查采用根本原因分析（Root Cause Analysis, RCA），其基于线性因果思维，侧重于确定单一根因。然而，心理健康护理中的事件具有高度复杂性、不确定性和情境依赖性，RCA方法常被指出不适合驱动有意义的学习和改进，其产生的建议往往薄弱且缺乏证据效力。英国国家卫生服务（National Health Service, NHS）于2020年引入了患者安全事件响应框架（Patient Safety Incident Response Framework, PSIRF），取代了严重事件框架（Serious Incident Framework, SIF），倡导采用基于系统的调查方法（如系统工程促进患者安全框架，Systems Engineering Initiative for Patient Safety, SEIPS）。但这一转变是否能在实践中提升调查质量并产生更有效、系统导向的安全解决方案，尚缺乏实证检验。

**研究目的**
本研究旨在通过比较同一心理健康机构中采用RCA（在SIF框架下）与基于系统方法（在PSIRF框架下）的全面事件调查报告，评估安全策略转变带来的实际影响。具体目标包括：（1）对比分析两种调查方式产生的解决方案；（2）对调查报告质量进行分级；（3）根据风险控制层级对建议的有效性进行排序。

**研究设计与主要技术方法**
该研究采用序贯多方法设计，在一家英国NHS心理健康信托基金（服务约140万人口，包含住院、社区、法医、智力残疾及成瘾服务）内进行。数据来自患者安全部门的报告系统：SIF/RCA报告取自2022年1月至2023年1月（共28份，随机选取7份进行对比），基于系统的患者安全学习响应审查（Patient Safety Learning Response Review, PSLR）报告取自2024年1月至2025年1月（共7份）。主要技术方法包括：（1）使用学习响应审查与改进工具（Learning Response Review and Improvement Tool）对报告质量进行评分（8项指标，0-2分）；（2）采用归纳和演绎取向的定性内容分析，将提取的建议/改进/行动编码为“解决方案类型”，并基于SEIPS模型归类为系统工作因素；（3）依据职业安全健康国家研究所（National Institute of Occupational Safety and Health）的风险控制层级将解决方案的有效性分为三级：消除/替代、设计控制、行政控制。编码一致性通过Cohen's κ检验（κ=0.74，p<0.001）确认。

**研究结果**

**3.1 调查概况**
在PSIRF下调查的事件包括5例非意外死亡和2例凶杀；在SIF下调查的事件包括3例非意外死亡、1例意外死亡、1例身体状况恶化、1例用药错误和1例攻击事件。所有PSLR报告均采用SEIPS模型，所有SIF报告均采用RCA方法。

**3.2 调查报告质量**
通过对报告质量的评分发现，PSLR报告在多个领域评分显著高于SIF/RCA报告：受影响人群的同情性参与（均值2.0 vs 0.86，p<0.001）、系统方法的使用（2.0 vs 1.14，p<0.001）、系统聚焦且协作开发的建议（1.86 vs 1.0，p=0.027）。但在避免归咎语言、考虑局部理性、避免反事实推理等方面，差异未达到统计学显著水平。提示安全策略转变的核心理念在实践中有一定实现。

**3.3 解决方案类型编码与系统分类**
共从报告中提取192条建议/改进/行动（PSLR 135条，SIF/RCA 57条），归纳出19种解决方案类型和9个类别。最常见的解决方案类别为“检查或改进员工绩效”，其中“强化政策/质量标准”（占SIF/RCA 16%，PSLR 19%）和“更新程序/政策”（占PSLR 18%）最为普遍。在系统工作因素分布上，PSLR报告中最常见的是组织系统因素（如更新政策），而SIF/RCA报告中最常见的是任务系统工作因素（如强化执行标准）。两种调查类型均较少涉及物理环境改变或工具/技术变更。此外，PSLR报告中“识别学习的分享”更常与后续学习或改进行动相关联（79% vs 22%）。

**3.4 建议的有效性**
根据风险控制层级，PSLR报告中最常见的为行政控制（89%，如培训、政策更新），其次为设计控制（10%），消除/替代仅占1%；SIF/RCA报告中行政控制占82%，设计控制占14%，消除/替代占4%。结果表明，尽管转向系统调查，但多数建议仍属于最弱效的行政控制层级。

**讨论与结论**
讨论指出，安全策略转变在实践中有一定体现，包括更强的同情性参与、系统思维和协作开发的系统聚焦建议，但归咎语言和反事实推理的改进尚不显著。系统调查产生了更多解决方案和组织因素，但仍以弱效的行政控制为主，且与“工作如想象”（work-as-imagined）而非“工作如实际”（work-as-done）有关。研究强调了将学习与后续行动闭环、促进“双重循环学习”的重要性，并建议未来研究关注SEIPS框架在心理健康领域的应用、探索更强效的控制措施（如设计控制）的可能性。研究优势在于提供了组织内规模化的系统对比，但局限包括单一机构、样本量小、以及PSIRF实施早期阶段可能影响结果。

**研究结论**
该评估提供了关于RCA与基于系统调查中解决方案性质的重要见解。评估显示，向基于系统调查转变的一些关键原则正在实现，包括患者/照护者/家庭参与和系统聚焦的解决方案。然而，被归类为弱效行政控制的解决方案类型在系统调查和RCA调查中均普遍存在。该评估是对事件调查方法转变的重要初步探索，将有助于指导政策、实践和研究朝着更有效、循证、系统聚焦的患者安全解决方案发展。