《Scandinavian Journal of Caring Sciences》：Telemedicine and Clinical Ethics: Emerging Dilemmas in Digital Healthcare From the Perspective of Professionals
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摘要
背景：远程医疗已在全球卫生系统中确立为一种不断增长的医疗形式。然而，尽管其技术层面已付诸实施，但伦理挑战依然存在，限制了其最优实践。
目的：本研究的目的旨在探讨医院和初级保健环境中远程医疗实践的基本方面与伦理缺陷。
研究设计、参与者与研究情境
摘要
背景：远程医疗已在全球卫生系统中确立为一种不断增长的医疗形式。然而，尽管其技术层面已付诸实施，但伦理挑战依然存在，限制了其最优实践。
目的：本研究的目的旨在探讨医院和初级保健环境中远程医疗实践的基本方面与伦理缺陷。
研究设计、参与者与研究情境：研究设计为定性研究，采用Elo和Kyng?s描述的归纳性内容分析。信息通过一个焦点小组和七次深度访谈获得，访谈对象为来自医院和初级保健环境的、具备生物伦理学专业知识的医疗专业人员。数据分析使用MAXQDA软件进行管理，并由两位研究人员共同执行。
伦理考量：本研究已获得研究伦理委员会批准（批准号104/2025）。
结果：本研究呈现了六个主要类别：自主性（autonomy）、公平性（equity）、安全性（safety）、临床实践（clinical practice）、专业能力（professional competence）和以人为中心的护理（person-centred care）。在知情同意（informed consent）以及基于用户特征选择远程医疗实践方面发现了问题。
结论：远程医疗不能在不损害公平性和自主性等伦理原则的前提下，被强加为面对面护理的普遍替代品。在其伦理应用中已发现缺陷，尤其在获得同意和数据保护方面。将生物伦理学视角纳入其监管是确保负责任且以人为中心的实施与发展的关键。
## 论文解读：远程医疗的伦理困境——专业视角下的数字医疗挑战
### 研究背景与问题
现代医疗系统日益复杂，地理障碍和有限的就诊时间促使远程医疗（telemedicine）成为一种新兴的医疗模式。特别是在SARS-CoV-2大流行期间，其应用呈指数级增长，并在疫情结束后仍被保留在卫生系统的服务组合中。世界卫生组织（WHO）将其定义为“患者与提供者因距离分离时，利用信息通信技术进行诊断、治疗、研究评估及专业人员继续教育的医疗服务”。然而，尽管技术实施已取得进展，但伦理挑战仍限制着其最优实践。当前国际共识文件（如WHO及世界医学协会的相关声明）主要关注技术组件和基础设施整合，而伦理原则的反思常被边缘化。政府政策侧重于法律监管（如数据保护、患者权利），却很少深入探讨技术介导的医疗实践所固有的道德维度。临床实践中，专业人员不得不在数字环境中应对前所未有的伦理要求，但关于远程医疗伦理的专门共识文件仍然稀缺且范围有限。这种监管缺口可能损害临床关系、破坏信任并模糊沟通。因此，有必要超越理论抽象，通过定性视角识别远程医疗实践中浮现的伦理考量，从而推动更人本化、情境化的数字护理。
### 研究目的与意义
本研究旨在识别影响远程医疗实践的伦理方面，并提出改进措施，使其应用从伦理角度更加高效和安全。该研究发表于《Scandinavian Journal of Caring Sciences》。
### 关键技术方法
本研究采用归纳性定性设计，研究样本来自西班牙初级保健和医院环境中具有生物伦理学专业知识的医疗专业人员。数据收集结合了一个焦点小组（6名成员）和七次深度访谈（直至达到数据饱和），参与者共13人（7名女性、6名男性，包括6名医生、6名护士和1名社会工作者）。数据分析采用Elo和Kyng?s的归纳内容分析法，由两名研究人员独立编码并持续比较。MAXQDA软件用于数据管理。
### 研究结果
#### 5.1 患者相关方面（Patient-Related Aspects）
**5.1.1 自主性（Autonomy）**
所有参与者一致认为，远程医疗应是患者知情选择的结果，而非被迫接受。结果发现，这一选项很少被明确提供，组织标准往往优先于个人偏好。此外，缺乏系统性的技术机制来记录患者的决定，使得知情同意的可追溯性变得困难。专业人员强调，获得自由和知情的同意是关键的伦理方面，但在实践中发展不足，需要面对面解释并辅以书面文件。
**5.1.2 公平性（Equity）**
远程医疗通过减少等待时间和旅行需求改善了可及性，但参与者指出，如高龄和语言障碍等因素可能阻碍技术使用，损害信息理解，并危及护理质量与安全。然而，一些认知功能完好的老年慢性病患者能够有效使用远程医疗。
**5.1.3 患者安全（Patient Safety）**
临床沟通不仅限于语言内容。面部表情、语调及患者反应有助于判断信息是否被理解，而在远程（尤其是电话）接触中这一任务变得困难。此外，难以检测患者的疑虑或误解，限制了及时干预的机会。在虚拟环境中，患者接收信息后的情感处理难以追踪。远程会诊中身份验证的困难威胁了隐私和保密性，尤其是当患者无法确保私密空间时。
#### 5.2 专业相关方面（Professional-Related Aspects）
**5.2.1 临床实践（Clinical Practice）**
在西班牙背景下，远程医疗主要因管理驱动而实施，而非根据患者真实需求量身定制。这种不加区分的组织逻辑可能违背自主性和公平性。参与者建议制定基于共识的协议，明确界定何时及对谁使用远程医疗在临床和伦理上是合适的。远程医疗带来了新的伦理挑战，需要调整既有生物伦理学工具。临床安全是核心伦理关切，远程护理在某些情境下可能危及非恶意原则（non-maleficence）。在临床不稳定情况下，面对面会诊不可替代，因为直接的身体和情感观察对做出伦理且负责任的临床判断至关重要。
**5.2.2 专业能力（Professional Competence）**
远程医疗培训通常仅集中于技术平台使用，但参与者认为需要更全面的准备，包括远程沟通、保密性、隐私及尊重患者时间与需求方面的教学。一些专业人员坚持在初次面对面会诊后才提供远程服务，认为初始面诊是建立信任和深入了解患者的基础。积累的临床经验和敏锐的伦理敏感性决定了专业人员在复杂情况下的实践模式。
#### 5.3 治疗关系（Therapeutic Relationship）
**5.3.1 以人为中心的护理（Person Centred Care）**
专业人员对远程医疗对治疗关系的影响表示担忧。缺乏眼神接触、手势和面部表情等当面线索被视为临床纽带构建的重大损失。虚拟护理被认为更少人性化，限制了临床关系的质量和患者微妙信号的解读。他们强调保留面对面接触的重要性，尤其是在关键节点，以增强人际连接、依从性并促进健康评估。
### 讨论与结论
讨论部分指出，尽管远程医疗在运营效率和服务覆盖方面取得了显著进步，但本研究结果证实，在日常医疗实践中整合基本伦理原则仍存在关键缺口。用户对远程医疗选择的自主性成为优先关切，但理论（文献捍卫选择自由）与实践（缺乏系统性机制）之间存在张力。知情同意被视为法律和伦理安全的关键支柱，但必须确保面对面过程优先于远程会诊。关于公平性，虽然远程医疗可改善可及性，但数字鸿沟可能加剧既有不平等，不过研究也识别出认知活跃的老年慢性病患者能成功采用技术。语言障碍和数据保护问题增加了弱势群体的风险。在专业实践方面，广泛实施远程医疗回应了系统性需求，但伦理指南要求虚拟化决策应基于患者需求而非管理便利。临床安全在无物理存在的情况下仍具争议，一些干预措施不应远程进行。专业培训需要纳入伦理内容，并制定基于共识的伦理协议。治疗关系方面，关怀伦理学（ethics of care）强调关系维度，警告技术可能导致去人性化。最后，缺乏自主选择模式可能加剧权力不对称，危及公平和正义原则。
**研究结论（原文翻译）**：
本研究的结果表明，在我们所处环境中远程医疗的实践存在结构性伦理缺陷，损害了自主性、公平性、保密性和临床关系质量等基本原则。缺乏具体协议、缺乏适应数字环境的伦理培训，以及组织标准优先于患者需求，加剧了这些局限性。从接受采访的专业人员的视角来看，如果没有患者在选择护理类型中的积极参与，没有确定其适用性的临床和伦理标准，没有包含明确同意机制和关系安全保障的监管规范，那么远程医疗的实施就不能被视为合伦理或可持续的。因此，这些发现支持推进远程医疗伦理治理的必要性，将应用生物伦理学视角纳入机构决策。将生物伦理学委员会纳入政策设计、制定具体伦理指南以及对员工进行数字与伦理能力培训，是确保真正以人为中心的数字护理的关键步骤。
