《Journal of Multidisciplinary Healthcare》：A Synthesis of the Best Evidence for Rhubarb Administration in the Treatment of Acute Pancreatitis in China
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目的：急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP)病因复杂，中医药在其治疗中发挥重要作用。然而，目前缺乏大黄用于急性胰腺炎的标准化方案及全面的最佳证据总结，导致临床实践存在不一致性。本研究旨在检索并综合大黄用于急性胰腺炎治疗的最佳证据，为临床实践
目的：急性胰腺炎（Acute Pancreatitis, AP)病因复杂，中医药在其治疗中发挥重要作用。然而，目前缺乏大黄用于急性胰腺炎的标准化方案及全面的最佳证据总结，导致临床实践存在不一致性。本研究旨在检索并综合大黄用于急性胰腺炎治疗的最佳证据，为临床实践提供理论参考。方法：研究对多个电子数据库及指南库进行系统检索，检索时间从数据库建立至2025年10月31日，包括英国国家卫生与临床优化研究所（UK National Institute for Health and Care Excellence, NICE)、美国医疗保健研究与 quality 管理署（Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)、Cochrane图书馆、PubMed、EMbase、中国生物医学文献数据库（China Biomedical)、中国知网（CNKI)、万方数据库（Wanfang)及维普数据库（VIP)。符合纳入标准的证据包括临床实践指南、专家共识及系统评价，关注成人急性胰腺炎患者的大黄应用。研究采用AGREE II、JBI及AMSTAR 2.0工具对纳入研究的方法学质量进行独立评价。结果：共纳入15篇文献，包括3篇临床指南、3篇专家共识及9篇系统评价。从中提取并综合27条与大黄用于急性胰腺炎患者相关的证据，归纳为四个主题：作用机制、可行性、评价及临床实施。结论：医务人员可将大黄用于急性胰腺炎的最佳证据应用于改善患者肠道功能恢复。但建议应审慎解读，因所有证据均来自中国研究，外推性有限且部分证据等级较低。本研究符合复旦大学循证护理中心证据总结报告规范，注册编号为"ES20246947"。
该研究采用MRC/NIHR复杂干预发展与评价新框架，将大黄用于急性胰腺炎的证据系统归纳为药理机制、可行性（安全性）、评价（有效性）及临床实施四大主题，最终形成27条推荐意见。
药理机制方面，掌叶大黄（Rheum palmatum）含有大黄素（emodin）、大黄酸（rhein）等活性成分，能够抑制炎症因子释放、减轻胰腺损伤、保护肠道屏障并减少细菌移位，从而发挥多靶点保护作用。
可行性（安全性）方面，大黄通过临床给药途径（经鼻胃管或灌肠）应用安全可行，具有制备简便、成本低廉的优势。
评价（有效性）方面，早期使用大黄可降低腹内压、缓解腹痛腹胀、促进胃肠功能恢复并改善器官功能。
临床实施方面，推荐在发病24–48小时内开始使用大黄，采用后下煎煮法；维持标准化剂量、分阶段给药，并监测电解质水平；症状缓解后即停用；胃肠道出血或穿孔为禁忌证；配合芒硝外敷可进一步改善预后。
引言部分阐述了急性胰腺炎（AP)的流行病学特征及临床挑战。AP是由胰腺消化酶过度激活导致的胰腺急性炎症性疾病，全球年发病率约为33.74/10万人年，死亡率1–60/10万人年。约20%的AP患者发展为中度重症急性胰腺炎（Moderately Severe Acute Pancreatitis, MSAP)或重症急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis, SAP)。SAP常合并急性胃肠损伤（Acute Gastrointestinal Injury, AGI)，包括胃肠黏膜受损、胃肠功能障碍、麻痹性肠梗阻及消化道出血等。AGI既是SAP的始发表现，也是导致心、肺、脑等胰外器官损害的因素，可引发多器官功能障碍综合征（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS)及全身炎症反应综合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS)，死亡率高达20%–30%。急性胃肠损伤分级是SAP患者死亡的独立预测因子。保护肠功能对于预防继发性并发症及肠源性脓毒症至关重要。
中西医结合已成为AP的主要治疗模式，中医药发挥重要作用。大黄作为常用中药，具有泻下攻积、清热泻火、凉血解毒等功效。研究表明，单味大黄在SAP早期对胰腺细胞具有保护作用。常见含大黄的中医方剂如大承气汤、柴胡汤、清胰汤等，旨在增强胃肠动力、减轻炎症反应、改善微循环障碍及预防器官功能障碍。然而，目前大黄用于AP缺乏统一标准，给药途径、时机、剂量及监测指标不一致，导致疗效不稳定。此外，现有证据多聚焦于单一干预成分的疗效验证，缺乏针对大黄治疗AP整体系统的综合性、更新的最佳证据总结。
研究方法部分，研究依据PIPOST模型确立循证问题：目标人群（Population)为急性胰腺炎患者；干预措施（Intervention)为生大黄应用；证据应用者（Profession)为医务人员；结局指标（Outcome)包括腹痛缓解时间、腹胀消失时间、肠功能恢复时间、首次排便时间、平均住院天数、急性生理与慢性健康状态II评分（APACHE II)、血/尿淀粉酶恢复时间、C反应蛋白（C-reactive protein, CRP)及降钙素原（Procalcitonin, PCT)等；应用场所（Setting)主要为医疗机构；证据类型（Type of evidence)包括指南、系统评价、专家共识及随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT)等。
证据检索遵循"6S"证据资源层级及自上而下检索原则，检索时间截至2025年10月31日。检索资源涵盖：临床决策系统（UpToDate、BMJ Best Practice)；指南网（美国AHRQ、英国NICE、医脉通)；系统评价注册平台（JBI、Cochrane图书馆)；原始研究数据库（PubMed、CINAHL、EMbase、万方、CNKI、VIP、中国生物医学)及相关专业 机构网站（国际胰腺病学会、美国胰腺协会)，并手工检索相关参考文献。
文献筛选与质量评价由两名经过循证医学培训的研究 人员独立完成。指南采用AGREE II评价，专家共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健共识评价标准（2016版），系统评价采用AMSTAR 2.0工具评价。当不同来源证据存在冲突时，优先遵循循证文献、高质量证据及最新发表的权威文献。
结果部分显示，初检获得1917篇文献，去重后剩余1538篇，经题目摘要筛选后获得68篇，最终纳入15篇，包括3篇指南、3篇专家共识及9篇系统评价。
指南质量评价结果：1篇指南在5个领域标准化得分≥60%，2篇指南在4个领域≥60%，全部指南均达到B级推荐标准（6个领域标准化得分均≥30%）。
专家共识质量评价：3篇专家共识在JBI评价标准的6个条目 中均评为"是"，予以纳入。
系统评价质量评价：9篇系统评价采用AMSTAR 2.0评价，研究设计相对完整，但纳入的原始研究多存在样本量小、未采用随机对照试验等问题，降低了整体证据可靠性。
证据综合与描述部分，研究按照复杂干预发展与评价新框架，将证据归纳为四大主题：
药理机制与可行性（安全性）：大黄活性成分（大黄素、大黄酸等）具有抗炎、保护胰腺及肠道、减少细菌移位的作用。临床给药（经鼻胃管或灌肠）安全可行，制备简便，成本低。
评价（有效性）：早期使用大黄可降低腹内压、缓解腹痛腹胀、促进胃肠功能恢复、改善器官功能。
临床实施：推荐发病24–48小时内使用，采用后下法煎煮；分阶段标准化给药，监测电解质；症状缓解即停用；禁用于胃肠道出血/穿孔；配合芒硝外敷改善预后。
讨论部分围绕三个核心议题展开：
大黄规范化应用确保急性胰腺炎治疗安全性。大黄在AP治疗中显示出良好的可行性与安全性，多种给药途径（胃造瘘管、鼻胃管及高位保留灌肠）可满足不同患者需求。在医师指导下制定个体化治疗方案，严格控制剂量及炮制标准，可显著降低不良反应发生率，确保用药安全。给药途径选择应基于患者胃肠功能及疾病严重程度：轻症AP患者胃肠功能相对完好者优先选择胃造瘘，操作简便；重症或严重胃肠麻痹者推荐鼻胃管给药以增强疗效。ERCP术后胰腺炎是常见并发症，高位保留灌肠使大黄制剂直接作用于上段结肠，通过黏膜吸收发挥抗炎、抑制胰酶激活及调节肠道微生态作用，同时其泻下作用促进肠毒素及代谢废物排出，减少肠源性炎症因子产生，阻断术后胰腺炎的发生发展。临床研究表明，ERCP术后大黄高位保留灌肠可显著降低术后胰腺炎发生率，缩短术后胃肠恢复时间，不良反应发生率低且程度轻。灌肠操作须严格遵循无菌原则，控制药液温度及速度，避免操作不当导致肠黏膜刺激。
药效评估是急性胰腺炎治疗的关键环节。对于急性期AP患者，早期以大黄为主的中医药干预联合常规治疗可显著降低器官衰竭风险，这是其疗效的核心表现之一。早期应用大黄制剂（如大承气汤）可显著降低腹内压，促进胃肠功能恢复，有效缓解腹痛腹胀等症状。早期肠内营养是AP治疗的关键干预，但部分患者因胃肠功能未完全恢复而对单纯肠内营养不耐受（如恶心、呕吐或腹胀加重），影响营养支持效果。大黄通过修复肠黏膜屏障、促进胃肠蠕动、调节肠道菌群平衡，为肠内营养创造有利条件。研究表明，大黄联合早期肠内营养的患者营养不耐受发生率显著降低，血清白蛋白、前白蛋白等营养参数恢复更快，肠道屏障功能相关指标（如D-乳酸、二胺氧化酶）改善，最终改善整体预后并缩短住院时间。此外，肺是AP患者最易受累的器官之一，急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS)是AP急性期常见严重并发症，与炎症介导的肺实质损伤及肺泡毛细血管屏障破坏密切相关。掌叶大黄及其活性成分（大黄素、大黄酸等）可通过抑制炎症因子（如TNF-α、IL-6)释放、减轻肺组织炎症浸润、调节氧化应激反应，保护肺泡毛细血管屏障完整性。临床研究显示，接受大黄治疗的AP患者ARDS发生率更低，动脉血氧分压/吸入氧浓度（PaO
2/FiO
2)比值改善更快，肺部感染风险降低。
大黄临床用药是急性胰腺炎治疗的关键保障。给药时机、炮制要求、给药方法、剂量、疗程及不良反应监测均需精准把控。临床推荐肠内营养启动时机为AP发病后24或48小时内，大黄可与此同步开始，核心优势在于利用大黄对胃肠功能的调节作用促进肠内营养顺利实施。生大黄活性成分为蒽醌类，具有热敏性，煎煮过程须严格遵守"后下"原则，即待其他药物煎煮完成前10分钟加入大黄，以保护蒽醌类成分免受热力降解，确保最佳疗效。口服或鼻饲为大黄最常用的给药途径，需根据患者耐受性、腹痛腹胀缓解情况及排便状态进行个体化调整，避免久服导致泻下过度。大黄灌肠适用于严重胃肠功能障碍或无法耐受口服/鼻饲者，须严格规范操作及剂量控制。临床可根据辨证选用含大黄的复方汤剂（如大承气汤、大柴胡汤）灌肠，实现辨证精准治疗。灌肠时宜调整体位（如左侧卧位），确保药液在结肠充分保留，增强局部吸收，泄热解毒。
基于AP不同疾病阶段的病理特点，应采用阶段性给药策略。全身急性期（发病2周内）给予大黄为主方药的首煎剂经鼻胃管或空肠管输注；以二煎剂灌肠，实现"口服+局部"双重干预，迅速控制炎症反应、改善肠腑气滞。给药剂量及频次根据腹痛、腹胀及排便情况调整。进入全身感染期（发病2周后），治疗重点转为控制感染及保护器官功能，建议继续经鼻胃管或空肠管输注大黄为主方药，根据感染控制及胃肠功能状态灵活调整给药频次，避免泻下过度耗伤正气。对于腹痛腹胀显著合并肠麻痹者，推荐多模式策略，临床可联合鼻饲或口服中药、灌肠、中药外敷、穴位注射等方法，协同增强胃肠动力、缓解肠麻痹、减轻疼痛，特别适用于常规治疗无效的危重症肠麻痹患者，显著提高胃肠功能恢复效率。
安全监测是大黄临床用药的关键环节，重点监测脱水、电解质紊乱及内环境稳定。给药期间须严格记录出入量，评估脱水风险；定期监测血电解质（钾、钠、氯等）及酸碱平衡参数，及时发现并纠正电解质紊乱，防止泻下过度导致内环境紊乱及器官功能损害加重。同时须遵循"中病即止"原则，尤其老年患者耐受性降低，过用泻下易伤正气，导致体虚及免疫功能下降。治疗过程中如出现胃肠道出血或穿孔等严重并发症，须立即停用大黄制剂，并及时给予针对性治疗干预。
局限性部分指出，本研究所有文献均来自中国，缺乏其他种族应用证据，外推性受限；部分证据质量较差，可能影响循证实践总结质量；大黄不同炮制及给药方法可能影响药效，但相关高质量研究尚未报道，可能影响研究全面性。未来研究可拓展大黄在AP患者中的应用国家范围，获取更多来源及证据。
结论部分强调，本研究严格遵循循证路径，基于复杂干预发展与评价指南框架，从药物作用机制、可行性（安全性）、评价（有效性）及临床实施四个主题综合了27条推荐证据。证据表明大黄可作为AP临床管理的辅助治疗药物，有效减轻炎症反应、保护胰腺及肠道功能、缓解腹部不适症状，且安全性良好。关键证据显示，规范化给药、发病24–48小时内早期启动、联合肠内营养支持可获得最佳疗效。然而，当前AP相关证据均来自中国，国际指南及临床决策文件未涉及中医药疗法应用，因此本研究建议仅适用于中国临床情境，受区域临床实践标准、人群特征及证据质量约束，向其他国家或地区推广时需谨慎。亟需国际多中心、大样本、高质量研究进一步验证大黄治疗AP的全球适用性。
