《Auris Nasus Larynx》：Therapeutic strategies for benign paroxysmal positional vertigo of the Japan Society for Equilibrium Research
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目的 日本平衡神经科学会（JSER）发布了《良性阵发性位置性眩晕（BPPV）日本临床实践指南 2023》，旨在提出BPPV的治疗策略。本综述聚焦于该指南中的临床问题（CQs）及治疗推荐。
方法 JSER临床实践指南委员会依据《Minds指南制定手册 2020
目的 日本平衡神经科学会（JSER）发布了《良性阵发性位置性眩晕（BPPV）日本临床实践指南 2023》，旨在提出BPPV的治疗策略。本综述聚焦于该指南中的临床问题（CQs）及治疗推荐。
方法 JSER临床实践指南委员会依据《Minds指南制定手册 2020》构建了与BPPV治疗相关的临床问题，并开展了结构化文献检索。研究人员实施了系统综述，以评价证据质量，并最终确定推荐陈述、推荐等级、证据等级及参考依据。
结果 JSER临床实践指南委员会围绕耳石复位程序（CRP）及其辅助操作、药物与外科治疗、BPPV的自然病程与危险因素等内容，制定了10项临床问题，并针对各项临床问题提出了附带证据等级和推荐等级的推荐陈述。
结论 耳石复位程序（CRP）被强烈推荐用于BPPV的治疗。CRP过程中施加乳突振动以及CRP后实施体位限制均无额外获益。由于BPPV具有自限性，发病后1周内可接受不实施CRP而进行观察。BPPV发生的危险因素包括女性、血清维生素D水平低、骨质疏松、偏头痛、头部外伤及总胆固醇水平升高。对于血清维生素D水平低的患者，补充维生素D和/或钙可降低BPPV复发率。半规管封堵术对难治性BPPV有效。CRP后药物治疗可能改善BPPV患者的眩晕障碍量表评分。
1. Introduction
良性阵发性位置性眩晕（BPPV）是最常见的周围性眩晕病因，其临床特征为短暂性旋转性眩晕，并伴有位置性眼震，通常由特定头位或头位相对于重力方向的改变所诱发。文章指出，BPPV存在两种主要病理生理类型，即半规管结石症（canalolithiasis）与壶腹嵴帽结石症（cupulolithiasis）。前者系椭圆囊耳石膜上的耳石碎屑脱落后进入半规管内淋巴，并在重力作用下自由移动；后者则指耳石碎屑附着于半规管壶腹嵴帽，使其对重力敏感。耳石复位程序（CRP）是BPPV的有效治疗方法，其通过一系列序贯头位运动，使耳石碎屑从半规管返回椭圆囊。尽管如此，仍有部分患者对CRP反应不佳，或在治疗成功后发生复发。因此，本文围绕日本平衡神经科学会发布的2023版BPPV临床实践指南，对其提出的治疗策略与临床问题进行综述性总结。
2. Collection of evidence
在证据收集方面，指南采用结构化文献检索策略，数据库来源包括PubMed、医中志Web（Ichushi Web）以及Cochrane Library。检索内容集中于与BPPV治疗相关的临床问题，并将疾病名称及各临床问题对应关键词纳入检索式。文献语种限定为英文和日文，但并未对研究设计、文章类型或发表时间进行额外限制。在Cochrane Library中，重点检索系统综述与随机对照试验。此外，日本平衡神经科学会临床实践指南委员会成员还对相关文献进行了人工补充检索。该部分说明本指南的证据基础并非仅依赖单一数据库，而是结合系统化检索与人工筛查，以增强证据搜集的全面性。
3. Levels of evidence
文章对证据等级进行了明确分层。Level 1a为所有相关随机对照试验的Meta分析；Level 1b为至少1项设计恰当的随机对照试验；Level 2a包括队列中的非随机病例对照研究、前瞻性研究或现时队列研究；Level 2b为非随机回顾性队列研究或历史队列研究；Level 3为回顾性病例对照研究；Level 4为无对照的前后对照研究或无对照研究；Level 5为病例报告与病例系列；Level 6为专家意见或委员会报告。该分级体系为后续推荐等级的判定提供了方法学基础，也体现出指南对不同证据强度的层次化评价框架。
4. Criteria for determining recommendation and recommendation level
对于每项临床问题（CQ）的推荐形成，指南并非仅依据证据等级本身，还综合考虑证据质量与一致性，即是否得到多项研究支持，同时兼顾临床有用性、临床适用性，以及潜在危害或风险。由此可见，推荐的形成属于证据与临床决策因素相结合的综合判断过程，而非对研究结果的机械汇总。这种评估逻辑有助于提升指南在真实临床场景中的可实施性。
5. Grades of recommendation
推荐等级分为Grade A至Grade D五级。Grade A表示强烈推荐在临床实践中使用；Grade B表示推荐使用；Grade C1表示可考虑使用；Grade C2表示不推荐使用；Grade D表示明确反对使用。该分级有助于将证据结论转化为临床行为强度，为医师在不同治疗选项之间进行取舍提供统一标准。
6. Clinical questions
针对CQ1，指南认为CRP对后半规管型BPPV有效，推荐等级为A。代表性方法Epley手法较无治疗或假操作更能促进位置性眩晕与位置性眼震缓解，且优于非特异性的Brandt–Daroff练习。Semont手法与Gans手法等其他CRP与Epley手法疗效相当。对于同日重复实施Epley手法，指南认为可以考虑，但尚缺乏充分证据证实其能带来额外治疗获益，因此推荐等级为C1。该部分表明，对于后半规管型BPPV，CRP已具备较充分证据支持，且不同复位手法之间可根据实际情况选择。
针对CQ2，指南讨论了在CRP过程中联合乳突振荡或乳突振动的价值。结论认为，后半规管型BPPV治疗时可在Epley手法中使用乳突振荡，但目前并无确切证据表明其附加应用具有额外疗效，推荐等级为C1。也就是说，此类辅助操作并非明确获益措施，其临床价值相对有限。
针对CQ3，指南评估了CRP后实施体位限制的有效性。结果显示，现有证据不足以证明在后半规管型BPPV患者中，CRP后加用体位限制能够提高疗效，因此推荐等级为C2。这提示传统上某些临床实践中要求患者复位后保持特定姿势或限制活动的做法，并未获得高质量证据支持。
针对CQ4与CQ5，指南分别分析了外侧半规管型BPPV在半规管结石症与壶腹嵴帽结石症两种病理类型中的CRP疗效。对于外侧半规管型BPPV半规管结石症，Gufoni手法和barbecue rotation在24 h内具有短期治疗效果，推荐等级为B；考虑到Gufoni手法操作简便且无明显副作用，在老年或肥胖患者中优于barbecue rotation。对于外侧半规管型BPPV壶腹嵴帽结石症，Gufoni手法可提供短期治疗效果，且推荐等级为A。由此可见，指南强调不同半规管受累类型与不同病理机制下，应选择相应的复位策略。
针对CQ6，指南讨论不实施CRP而观察是否可接受。文章指出，BPPV具有自限性。后半规管型BPPV从发病到自发缓解的平均时间为39 d，发病1周时自发缓解率为63%，1个月时为65%。基于这一自然病程，后半规管型BPPV在发病后1周内可接受单纯观察，但若1周后仍未缓解，则应考虑CRP，推荐等级为B。对于外侧半规管型BPPV，半规管结石症与壶腹嵴帽结石症的平均自发缓解时间分别为13 d和9 d，预后优于后半规管型，因此对于不愿接受CRP的患者，观察也是可接受方案，推荐等级同为B。该部分体现出指南对疾病自然转归的重视，并强调治疗决策需要结合患者意愿。
针对CQ7，指南总结了BPPV发生的危险因素，包括女性、血清维生素D水平低、骨质疏松、偏头痛、头部外伤及总胆固醇水平高，推荐等级为B。这些因素提示BPPV不仅与耳石器局部病理变化相关，也可能与骨代谢、代谢状态及神经血管相关疾病存在联系。
针对CQ8，指南讨论BPPV复发预防。文中指出，CRP治疗后BPPV总体复发率约为50%，1年内复发率为15%–18%，3年内为30%–50%。复发多见于同侧耳，但对侧耳也可见于17%–26%的复发患者。复发的危险因素推测包括女性、高血压、糖尿病、高脂血症、骨质疏松及维生素D缺乏。对于血清维生素D水平低于20 ng/mL的患者，补充维生素D和/或钙有助于预防复发，推荐等级为C1。该结论为BPPV长期管理提供了代谢干预方向。
针对CQ9，指南评价了半规管封堵术在BPPV中的作用。病例系列研究显示，后半规管封堵术对反复CRP治疗无效的难治性后半规管型BPPV有效；少量病例报告亦提示外侧或前半规管封堵术可能对相应类型的难治性BPPV有效。然而，由于缺乏随机对照试验，现有证据尚不足以充分证实其疗效，因此推荐等级为C1。由此可见，手术更适用于少数难治病例，而非常规治疗选择。
针对CQ10，指南评估了药物治疗的价值。其一，对于血清维生素D水平低的患者，CRP后补充维生素D可能有助于预防BPPV复发，推荐等级为C1。其二，CRP后给予倍他司汀等前庭抑制剂或抗焦虑药物，可能改善症状并提高眩晕障碍量表评分，推荐等级亦为C1。该部分说明药物治疗在BPPV中的主要定位并非替代CRP，而是作为复发预防或症状改善的辅助措施。
7. Conclusion
文章最终强调，耳石复位程序（CRP）应作为BPPV的一线治疗策略，并获得强烈推荐。CRP过程中联合乳突振动及CRP后的体位限制均未显示额外效益。基于BPPV的自限性特征，发病后1周内观察等待是可接受策略。对于疾病易感与复发风险，女性、低维生素D状态、骨质疏松、偏头痛、头部外伤及总胆固醇升高是重要因素，而补充维生素D和/或钙可降低低维生素D患者的复发率。对于难治性病例，半规管封堵术具有一定治疗价值；而CRP后药物干预则可能改善患者主观眩晕负担。整体而言，该指南在系统评价证据的基础上，为BPPV的复位治疗、观察策略、复发预防以及外科和药物辅助干预提供了较为完整的临床决策框架。
