《Journal of Computer Assisted Tomography》：The Visual Function of Emergent Transnasal Endoscopic Orbital Decompression Surgery for Patients With Steroid-Resistant Dysthyroid Optic Neuropathy
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摘要：背景 甲状腺相关视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON）偶可对糖皮质激素治疗产生抵抗。在此类病例中，急诊经鼻内镜眶减压术（emergent transnasal endoscopic orbital decompre
摘要：背景 甲状腺相关视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON）偶可对糖皮质激素治疗产生抵抗。在此类病例中，急诊经鼻内镜眶减压术（emergent transnasal endoscopic orbital decompression）可能是首选治疗方法。研究人员评估了13例激素抵抗性DON患者，以明确该手术干预的潜在获益。方法 纳入2023年1月至2025年4月于深圳市眼科医院就诊的13例激素抵抗性DON患者。所有患者均接受急诊经鼻内镜眶减压术，术后予糖皮质激素及神经营养药物。术后最佳矫正视力（best?corrected visual acuity, BCVA）改善率是评价治疗成功的重要指标。结果 共纳入13例患者（年龄34–72岁），累及13只眼（右眼8只，左眼5只）。DON病程9–36个月（中位17.4个月）。13例中11例（84.61%）BCVA从术前0.76±0.28 LogMAR显著提高至术后0.23±0.18（P<0.01）。此11例均在确诊后<26个月内接受减压术。其中3例BCVA改善显著：2例由指数（counting fingers, CF）分别提升至0.6和0.02，另1例由手动（hand motion, HM）提升至0.3。其余2例无改善。结论 急诊经鼻内镜眶减压术是治疗糖皮质激素难治性甲状腺相关视神经病变（DON）非常有效且实用的方法。其疗效似乎与病程长短呈负相关而非与术前BCVA相关，即病程越长，术后视力恢复可能越差。
急诊经鼻内镜眶减压术治疗糖皮质激素抵抗性甲状腺相关视神经病变患者视功能的研究解读
研究背景与意义
甲状腺相关眼病（thyroid?associated ophthalmopathy, TAO）是一种自身免疫性疾病，约3%–5%的TAO患者可发展为甲状腺相关视神经病变（dysthyroid optic neuropathy, DON），是TAO最严重且致盲性最高的并发症。DON主要由眶尖（orbital apex）拥挤导致视神经受压引起，临床表现为最佳矫正视力（best?corrected visual acuity, BCVA）下降、相对性传入性瞳孔阻滞缺陷（relative afferent pupillary defect, RAPD）、视野缺损、视觉诱发电位（visual evoked potential, VEP）P100异常及视神经盘改变等。目前一线治疗为大剂量静脉甲泼尼龙冲击治疗，但部分患者对糖皮质激素治疗无反应（激素抵抗），若不及时解除压迫可造成永久性视力丧失。传统眶减压术多经外部入路，而经鼻内镜眶减压术（transnasal endoscopic orbital decompression）可直接抵达眶尖内侧壁与视神经管前份，视野清晰且创伤较小。本研究旨在探讨急诊经鼻内镜眶减压术对激素抵抗性DON患者视功能恢复的效果及其与病程的关系，为临床决策提供依据。本文发表于《Journal of Computer Assisted Tomography》。
主要研究方法简述
研究人员回顾性纳入2023年1月至2025年4月深圳市眼科医院眼眶病与眼肿瘤科收治的13例（13只眼）符合EUGOGO（European Group on Graves' orbitopathy）指南诊断为DON并经静脉甲泼尼龙冲击治疗无效的激素抵抗性患者。所有患者行同一名高年资医师操作的经鼻内镜内侧壁及眶尖减压术（切除筛窦、蝶窦、眶内侧壁骨板及视神经管前壁，保留下内侧支柱〈inferomedial strut〉，切开Zinn环〈annulus of Zinn〉区域眶筋膜并行适量眶脂肪切除），术后联合全身糖皮质激素及神经营养药物。术前及术后随访行BCVA（Snellen视力对数转换为LogMAR）、自动视野（visual field, VF，Humphrey HFA）、VEP（ROLAND）、光学相干断层扫描（optical coherence tomography, OCT）、CT/MRI评估。采用配对样本t检验比较术前术后BCVA，P<0.05为差异有统计学意义。
研究结果
患者特征（Patient Characteristics）
13例患者年龄34–72岁，DON病程9–36个月（中位17.4个月），中位随访3.7个月（范围2–5个月）。
临床特征（Clinical Characteristics）
术前CT示内直肌直径增大（7.1 mm，正常<4 mm），眶尖拥挤；视野检查示缺损，VEP波幅N1、P1、N2、N3降低。术后CT示内直肌疝入鼻腔，突眼度由22.4 mm降至18.4 mm；视野缺损明显改善或消失，VEP波形及波幅恢复接近对侧健眼。
最佳矫正视力（Best?Corrected Visual Acuity, BCVA）
总体BCVA由术前0.76±0.28 LogMAR提高至术后0.23±0.18 LogMAR（P<0.01），11例（84.61%）视力改善。此11例DON确诊至手术间隔均<26个月，其中3例分别从CF→0.6、CF→0.02、HM→0.3。剩余2例无BCVA改善者病程均为36个月（>26个月），提示长病程可能影响手术效果。
并发症（Complication）
4例出现新发复视（diplopia），其中2例经2个月视功能训练后消失，另2例最终行斜视矫正手术后缓解；无脑脊液漏、视神经损伤等严重并发症。
讨论与结论翻译
DON发病机制主要为眶后脂肪及眼外肌（尤其是内直肌〈medial rectus muscle〉）炎性水肿肥大致眶尖压力升高压迫视神经。CT显示内直肌直径增大支持此机制，经鼻内镜减压使内直肌疝入鼻腔从而解除压迫。本研究中84.61%患者BCVA显著改善，VF及VEP亦好转，证实充分眶尖减压（去除视神经管前壁骨质、切开Zinn环及眶筋膜、保留下内侧支柱以减少复视）安全有效。值得注意的是，手术获益与DON病程呈负相关——病程≤26个月者均有效，病程达36个月者无效，提示尽早手术至关重要。复视为最常见并发症，多数可通过训练或二次手术纠正。研究局限性为样本量小、单中心回顾性设计。
结论：急诊经鼻内镜眶减压术是治疗糖皮质激素抵抗性甲状腺相关视神经病变（DON）非常有效且实用的方法。其疗效与疾病病程长短呈负相关而与术前BCVA关系不大，病程较长者术后视力恢复可能较差。
