综述：创伤性BPPV与特发性BPPV治疗效果的荟萃分析

《Frontiers in Neurology》：Meta-analysis of the therapeutic effects of traumatic BPPV and idiopathic BPPV

　　

目的：系统性评估创伤性良性阵发性位置性眩晕（t-BPPV）与特发性BPPV（i-BPPV）在治疗效果和预后方面的差异，并为临床实践提供循证指导。方法：研究人员系统检索了8个数据库（PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、CBMdisc、万方、CNKI和VIP），搜索时间截止至2023年9月，纳入比较t-BPPV和i-BPPV的队列研究。两名独立评审员筛选文献、提取数据，并使用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）评估方法学质量。采用RevMan 5.3和Stata 12.0进行荟萃分析。对于二分类结局，计算风险比（RR）及其95%置信区间（CI）。通过p值和I²统计量评估异质性，当I²≤50%时采用固定效应模型，否则采用随机效应模型。结果：共纳入7项高质量队列研究（NOS≥6），涉及4074例患者。与i-BPPV相比，t-BPPV在所有指标上均表现出显著更差的结局：更高的复发率（RR=3.39, 95%CI 3.07–3.74, p<0.00001）、更大的复位难度（RR=3.05, 95%CI 2.74–3.40, p<0.00001）、更低的治疗效果（RR=0.87, 95%CI 0.84–0.90, p<0.00001）、更高的多半规管受累比例（RR=2.91, 95%CI 1.55–5.47, p=0.0009）以及升高的双侧BPPV发生率（RR=3.37, 95%CI 1.86–6.10, p<0.00001）。Egger检验显示所有结局均无明显发表偏倚（p>0.05）。结论：与i-BPPV相比，t-BPPV表现出更差的复位效果、更高的残余症状和复发风险，以及更高的多半规管和双侧受累率。临床医生应为t-BPPV采取个体化管理策略，强调长期随访和个性化干预。

1 引言
良性阵发性位置性眩晕（benign paroxysmal positional vertigo, BPPV）是最常见的周围性前庭疾病，约占眩晕门诊量的三分之一，由头位变化诱发短暂剧烈眩晕和眼震。特发性BPPV（idiopathic BPPV, i-BPPV）占50%–70%，其余继发于耳科疾病、全身性疾病或创伤。创伤性BPPV（traumatic BPPV, t-BPPV）继发于头部创伤或手术，约占8.5%–18%。既往研究提示t-BPPV在性别分布、年龄、双侧及多通道受累、复发率等方面与i-BPPV不同，但结论存在争议。因此，本研究通过系统评价和荟萃分析，专门纳入队列研究，比较t-BPPV与i-BPPV的治疗效果和预后，以提供高级别循证证据。

2 材料与方法
2.1 数据来源
研究人员系统检索了8个数据库：PubMed、EMBASE、Cochrane Library、Web of Science、CBMdisc、万方、CNKI和VIP，检索时间截至2023年9月。同时通过手动追踪参考文献和联系专家补充灰色文献。检索词包括“Benign Paroxysmal Positional Vertigo”或“BPPV”与“Trauma”或“Traumatic Brain Injury”或“TBI”以及“Idiopathic”或“Primary”的组合。

2.2 纳入标准
纳入研究类型为队列研究（回顾性或前瞻性），语言为中英文。研究对象包含至少一个t-BPPV组和一个i-BPPV组。BPPV诊断明确：头位相对重力向量变化诱发短暂重复眩晕发作，以及位置试验中出现特征性眼震和眩晕。结局指标需提供复位治疗次数和（或）复发率的具体数据。观察指标包括复发率、复位难度、受累半规管比例、双侧BPPV比例和治疗效果。

2.3 结局指标定义
复发率定义为治疗后症状消失一段时间后再次出现眩晕和位置性眼震。复位难度操作化为需要≥2次复位才能完全缓解。治疗效果定义为首次复位后症状和眼震立即消失。多通道受累（multi-semicircular canal involvement, MSC-BPPV）指同一耳两个或以上半规管同时受累。双侧BPPV指双耳同时存在BPPV病灶。

2.4 排除标准
排除标准包括：疗效判断指标不明确或不标准；综述、评论和指南文献；自身对照研究；研究对象基线不明确或一般资料不可比。

2.5 文献筛选与数据提取
两名评价者独立阅读标题、摘要和全文，严格按照纳入标准筛选文献。提取数据包括研究干预措施、方法、可能偏倚、期刊名称、第一作者、发表时间、样本纳入标准、样本量、研究对象基线特征、结局指标等。使用EndNote X9剔除重复文献。缺失数据通过联系作者获取。

2.6 文献质量评价
采用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa Scale, NOS）评价纳入文献的方法学质量。NOS包括研究对象选择（4分）、组间可比性（2分）和暴露因素测量（3分），满分9分，≥6分为高质量文献。

2.7 发表偏倚
采用Egger检验评估漏斗图对称性，若p<0.05提示存在发表偏倚。

2.8 统计分析
使用RevMan 5.2软件进行数据分析。二分类数据采用相对危险度（risk ratio, RR）作为效应量，连续数据采用标准化均数差（standardized mean difference, SMD），均给出95%置信区间（confidence interval, CI）。异质性通过p值和I²统计量判断：若p≥0.1且I²≤50%则采用固定效应模型，否则分析异质性来源，若无法解释且具有临床同质性则采用随机效应模型。

3 结果
3.1 检索结果与纳入研究基本特征
初步检索获得3675篇文献，通过追踪参考文献获得12篇。经去重、标题摘要筛选、全文筛选后，最终纳入7篇队列研究，共4074例患者。纳入研究的基本信息包括第一作者、发表年份、国家、分组、病例数、年龄、性别、创伤与BPPV时间间隔、创伤类型、随访时间及结局指标等，详见原文表1和表2。

3.2 质量评价
所有7篇纳入文献均为高质量研究，NOS评分7–8星。主要扣分项为研究开始时结局指标已发生（均为回顾性研究）。此外，有两篇文献未明确描述暴露因素（创伤）的具体情况。

3.3 荟萃分析结果
3.3.1 复发率
7篇文献报告了复发率，异质性检验p=0.44，I²=0%，采用固定效应模型。合并结果显示t-BPPV组复发率显著高于i-BPPV组（RR=3.39, 95%CI 3.07–3.74, p<0.00001）。

3.3.2 复位难度
6篇文献报告了复位次数（≥2次定义为复位困难），异质性检验p=0.31，I²=16%，采用固定效应模型。t-BPPV组复位难度显著高于i-BPPV组（RR=3.05, 95%CI 2.74–3.40, p<0.00001）。

3.3.3 治疗效果
5篇文献报告了首次复位后的治疗效果，异质性检验p=0.62，I²=0%，采用固定效应模型。t-BPPV组治疗效果显著低于i-BPPV组（RR=0.87, 95%CI 0.84–0.90, p<0.00001）。

3.3.4 多半规管受累比例
4篇文献报告了多半规管受累比例，异质性检验p=0.06，I²=59%，采用随机效应模型。t-BPPV组多半规管受累比例显著高于i-BPPV组（RR=2.91, 95%CI 1.55–5.47, p=0.0009）。

3.3.5 双侧BPPV比例
5篇文献报告了双侧BPPV比例，异质性检验p=0.24，I²=28%，采用固定效应模型。t-BPPV组双侧BPPV比例显著高于i-BPPV组（RR=3.37, 95%CI 1.86–6.10, p<0.00001）。

3.4 发表偏倚
采用Egger检验对复发率、复位难度、多半规管受累比例、双侧BPPV比例和治疗效果进行检测，p值分别为0.236、0.451、0.973、0.236、0.594，均大于0.05，提示各结局指标无明显发表偏倚。

3.5 敏感性分析
对复发率进行敏感性分析，7项研究的值均落在95%置信区间内，表明结果稳定可靠。

4 讨论
创伤是继发性BPPV的常见原因，但诊断标准和发病机制仍有争议。部分学者认为创伤后耳石膜受强烈加速度刺激导致耳石脱落进入半规管，多在3天内发病；也有学者认为可能30天内发病。本荟萃分析包括4074例患者，充分证实t-BPPV的难治性特征：复发风险增加3倍（RR=3.39），复位难度增加3倍（RR=3.05），多半规管和双侧受累比例均显著升高（RR=2.91和3.37）。这些效应量表明创伤不仅触发BPPV，还改变其病理生理机制，可能通过广泛性耳石脱位影响双侧和多个半规管。t-BPPV复发率高，可能与创伤后耳石颗粒持续脱落有关（至少持续3个月）。复位困难的原因可能是创伤破坏半规管膜迷路正常解剖，导致耳石堵塞或黏附于壶腹嵴顶。治疗效果差可能与大量耳石脱落、前庭广泛病变及结构异常有关。残余症状高发提示t-BPPV可能存在较重的耳石病变。本研究纳入的文献均为高质量队列研究，但存在局限性：部分结局指标纳入研究数量少；所有研究均为回顾性，存在失访偏倚；创伤类型和强度差异大导致临床异质性。未来需开展前瞻性多中心研究，统一创伤分级和随访时间，结合高分辨率内耳磁共振成像（magnetic resonance imaging, MRI）和耳石蛋白组学阐明分子-结构机制，并开展随机对照试验比较药物辅助复位、前庭康复及生物材料修复对难治性t-BPPV的长期疗效。

5 结论
t-BPPV与i-BPPV相比，复位效果差，治疗后易出现残余症状和复发，多半规管和双侧BPPV发生率高。临床检查应更加耐心细致，复位后需指导患者及时复诊，对频繁复发者需药物治疗和长期随访。