《Pathogens》：Underrecognized Tick-Borne Encephalitis in Serbia: Evidence from Patients with Suspected West Nile Virus Neuroinvasive Disease
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蜱传脑炎（tick-borne encephalitis, TBE）是欧洲一种新兴的媒介传播疾病，但其在塞尔维亚的流行病学特征仍界定不足。在正黄病毒（Orthoflavivirus）地方性流行背景下，诊断学挑战可能导致TBE未被充分识别，尤其是在疑似西尼罗病毒
蜱传脑炎（tick-borne encephalitis, TBE）是欧洲一种新兴的媒介传播疾病，但其在塞尔维亚的流行病学特征仍界定不足。在正黄病毒（Orthoflavivirus）地方性流行背景下，诊断学挑战可能导致TBE未被充分识别，尤其是在疑似西尼罗病毒（West Nile virus, WNV）感染患者中。研究人员开展了一项多中心回顾性研究，纳入2018—2023年住院、临床疑似WNV神经侵袭性疾病或病因不明病毒性脑炎的患者。采用微量中和试验（microneutralization assay）检测血清中蜱传脑炎病毒（tick-borne encephalitis virus, TBEV）中和抗体。在79例患者中，4例（5.1%）检出TBEV中和抗体。多数反应性病例最初被归类为疑似WNV相关脑膜脑炎，而入院时鉴别诊断中并未考虑TBE。这些结果提示，TBE在塞尔维亚可能存在识别不足的问题，并凸显了在正黄病毒地方性流行地区开展确证性检测的重要性。加强临床认知与监测对于更准确界定TBE疾病负担并制定预防策略至关重要。
该文发表于《Pathogens》，聚焦塞尔维亚蜱传脑炎（tick-borne encephalitis, TBE）的临床识别不足问题。TBE由蜱传脑炎病毒（tick-borne encephalitis virus, TBEV）引起，是欧洲和欧亚大陆重要的新兴虫媒病毒病之一，虽可通过疫苗预防，但在不同国家和地区的监测强度、临床警觉性与实验室诊断能力存在明显差异。塞尔维亚虽已将TBE列为法定报告传染病，但既往官方报告病例数极少，与已有人群血清流行病学证据并不一致，提示该病可能长期存在漏诊、误诊和低报告现象。与此同时，塞尔维亚还是西尼罗病毒（West Nile virus, WNV）流行地区，WNV与TBEV同属正黄病毒（Orthoflavivirus），在血清学检测中可能出现交叉反应。由于临床上WNV和TBE均可表现为脑炎、脑膜脑炎等神经侵袭性综合征，若仅依赖酶联免疫吸附试验（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）等间接检测方法，可能将部分TBE病例误归为WNV相关疾病。正是在这一背景下，研究人员试图重新审视既往住院病例，评估疑似WNV神经侵袭性疾病或病因不明病毒性脑炎患者中是否存在被忽视的TBEV暴露证据，从而为塞尔维亚TBE真实疾病负担的界定提供医院基础证据。
该研究采用多中心回顾性设计，纳入2018—2023年间在Ni?、Novi Sad和Kragujevac三家大学临床中心感染病科住院的患者，入组对象为临床疑似WNV中枢神经系统（central nervous system, CNS）感染或病因不明病毒性脑炎者；排除了已确诊细菌性CNS感染和非正黄病毒病因的病毒性CNS感染病例。研究人员首先应用TBEV与WNV包膜蛋白第Ⅲ结构域（envelope domain Ⅲ, EDⅢ）重组抗原进行ELISA检测血清IgG结合反应，再对可疑样本开展WNV报告病毒颗粒（reporter viral particles, RVPs）中和实验，并对全部样本以真实TBEV进行微量中和试验（micro-NT）。样本来源为既往住院患者血清，最终可分析队列为79例。统计学上主要进行描述性分析及分类变量关联检验，以探索TBEV反应病例的人群分布和临床归类特征。
研究结果显示，该队列共纳入79例可分析患者，男性52例、女性27例，平均年龄58.7岁，年龄范围16—88岁，其中老年组占比最高。患者初始临床诊断主要包括疑似病毒性脑炎、WNV病毒性脑膜脑炎以及WNV病毒性脑炎，提示入组人群主要集中于神经系统病毒感染尤其是疑似WNV相关病例。研究人员注意到，入院时没有任何病例在鉴别诊断中考虑TBE，这一本身即反映出临床认知层面的潜在缺口。
**3.1. Study Population Characteristics**
研究人员对2018—2023年三家大学临床中心住院患者进行筛选，最初共82例，因3份血清样本对细胞系具有毒性而不适于检测，最终纳入79例。队列以男性和老年患者居多，说明该研究所覆盖的疑似神经侵袭性病毒感染住院人群具有较高年龄特征，但文中并未据此作因果推断。
**3.2. Clinical Presentation and Initial Diagnoses**
研究人员根据住院时临床归类总结了患者的初始诊断构成，发现多数病例被诊断为疑似病毒性脑炎、WNV病毒性脑膜脑炎或WNV病毒性脑炎。血清采集时间平均为症状出现后12.9 d，中位数11.5 d，四分位距（interquartile range, IQR）为8—17 d。该结果表明样本采集主要处于疾病进展后的一个相对稳定时段，为后续血清学检测提供了时间背景。
**3.3. Serum IgG Binding to WNV and TBEV EDIII in ELISA**
研究人员对79份患者血清进行EDⅢ抗原ELISA检测，并以曲线下面积（area under the curve, AUC）表示不同稀释度下累计IgG结合信号。绝大多数样本对WNVEDⅢ表现出更强反应性，但有4份样本呈现相反模式，即对TBEVEDⅢ的IgG反应强于WNVEDⅢ。该结果提示，在原本多被视为WNV相关的患者中，存在少数样本具有更符合TBEV暴露特征的血清学信号，但仅凭ELISA尚不足以证明急性感染病因。
**3.4. Serum Neutralization of WNV Reporter Virus Particles**
针对上述4份TBEVEDⅢ反应性较高的血清，研究人员进一步进行WNV报告病毒颗粒中和实验。结果显示，这4份血清均未能中和WNV RVPs，与ELISA结果形成一致支持，即这些病例缺乏稳健的WNV中和抗体证据。由此可见，其抗体反应更符合非WNV正黄病毒暴露，最可能与既往TBEV或相关蜱媒正黄病毒接触有关，但仍不能直接证明本次急性神经系统发作由TBEV引起。
**3.5. Serum Neutralization of Authentic TBEV**
研究人员随后对全部79份样本使用真实TBEV开展微量中和试验，这是本研究最关键的确证步骤。结果仅有前述4份样本表现出TBEV中和活性，占总样本的5.1%。其中2例滴度为1:10，1例为1:20，1例高达1:640。该发现构成患者既往存在TBEV暴露的直接血清学证据，也说明此前临床路径中未能识别这类病例的可能性较大。
**3.6. Demographic Distribution of TBEV-Reactive Cases**
在检出TBEV中和抗体的4例患者中，男女各2例，平均年龄72.5岁，年龄范围55—81岁，且3例属于老年组。尽管研究人员进行了年龄组与TBEV反应性的统计比较，但未见显著关联，因此文中强调相关分析仅具描述性意义。更重要的是，所有反应性病例在入院时均未将TBE纳入鉴别诊断，再次支持其临床识别不足这一核心问题。
**3.7. Geographic Distribution of TBEV Reactive Patients**
TBEV中和抗体阳性患者分布于Novi Sad、Aran?elovac、Topola和Kragujevac等多个地区。研究人员指出，病例在?umadija District可能存在一定聚集趋势，但由于样本量小且缺乏系统旅行史，尚需进一步验证。该结果更多说明TBEV暴露并非局限于单一地点，而可能在塞尔维亚多个区域存在空间上分散、流行病学上较隐匿的传播。
**3.8. Association Between Clinical Diagnosis and TBEV Reactivity**
4例TBEV中和抗体阳性者均来自最初被归类为疑似WNV脑膜脑炎的患者亚组，在该亚组中的比例为4/25，即16%；其他临床诊断组未见阳性病例。虽然统计学上未达到显著性，但这一分布格局与研究假设高度一致，即部分被临床上按WNV相关脑膜脑炎处理的患者，实际上存在被忽视的TBEV暴露证据。研究人员因此强调，在正黄病毒共同流行地区，单纯依据WNV IgG阳性或临床印象进行归因，存在误分风险。
讨论部分围绕“塞尔维亚TBE可能被低估”这一主线展开。研究人员指出，本研究在多中心住院病例中发现4例存在明确TBEV中和抗体，而这些病例入院时均未考虑TBE，说明临床工作中对TBE的关注度不足。文中进一步从生态学角度解释，TBEV传播具有明显微灶性（microfoci）特征，其自然循环依赖硬蜱与小型脊椎动物宿主之间复杂的维持机制，因此即使现场调查未能清晰发现流行灶，也不意味着人群不存在暴露。再结合此前塞尔维亚已有的有限血清流行病学证据，研究人员认为TBEV在当地的传播范围可能较当前认知更广，但呈空间局限且不易被常规监测捕捉。
文章还强调，本研究发现的一个关键临床问题是：初始诊断为WNV感染的47例患者中，有4例即8.5%存在TBEV暴露的血清学证据。由于WNV IgG阳性并不能证明急性WNV感染，而ELISA在多种正黄病毒共流行背景下又可能受交叉反应影响，因此在确立特定正黄病毒急性病因前，应用中和试验进行确证尤为重要。研究人员认为，这对于塞尔维亚这类WNV流行而TBE诊断能力相对不足的国家尤其关键。文章同时指出，WNV与TBE临床神经侵袭表现重叠，也会使夏季和初秋发生的脑膜脑炎更容易被归因为WNV，从而加剧对TBE的忽视。
在局限性方面，研究人员明确指出：其一，回顾性设计和样本量较小限制了统计效能；其二，仅检测单份血清，缺乏急性期—恢复期配对血清及脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF）资料；其三，未进行TBEV特异性IgM检测，也缺乏分子生物学确证，因此不能将所有反应性病例 definitively 重新归类为急性TBE；其四，旅行史未系统记录，故居住地不能等同于感染获得地。这些限制决定了本研究更适合作为“提出假设和提高警觉”的证据，而非最终病因学定论。
研究结论部分可译为：在79例因疑似WNV神经侵袭性疾病或病因不明病毒性脑炎住院的患者中检出4例TBEV中和抗体，为该患者人群中既往TBEV暴露提供了提示性证据。尽管这些发现提出了TBE在塞尔维亚可能未被充分识别的可能性，但阳性病例数较少，且缺乏配对血清、CSF分析、TBEV特异性IgM检测和分子学确证，因此无法将急性神经系统疾病明确归因于TBEV。这些具有假设生成意义的结果支持未来在塞尔维亚开展前瞻性研究，并系统整合临床、流行病学与实验室调查。因而，在中枢神经系统感染的鉴别诊断中应更一致地纳入TBE；对于正黄病毒ELISA阳性或可疑结果，在条件允许时应进一步进行中和试验确证。加强临床认知、诊断路径与国家监测体系建设，对于界定塞尔维亚TBE真实疾病负担以及制定循证预防策略具有关键意义，包括未来有关疫苗可及性与接种实施的决策。
