肺楔形切除术中使用加固型吻合器后，突出钉脚穿孔肋间动脉所致危及生命的失血性休克：病例报告

《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》：Life-threatening hemorrhagic shock due to intercostal artery perforation from a protruding staple leg after pulmonary wedge resection with a reinforced stapler: a case report

　　

背景
肺楔形切除术是一种保留肺组织的手术方式，机械吻合器可提高手术安全性。钉线加固能够减少气体泄漏；然而，其在预防机械性血管损伤方面的作用尚不明确。与吻合钉相关的血管损伤极少导致危及生命的并发症。本文报道1例罕见病例：胸腔镜下采用加固型吻合器行肺楔形切除术后，因突出钉脚穿孔肋间动脉而引发失血性休克，该事件很可能由肺萎陷与再复张所触发。

病例介绍
1例76岁男性因疑似异时性肺腺癌，接受右肺S₆胸腔镜下楔形切除术，术中使用带金色钉仓的加固型吻合器。手术过程顺利。术后第1天（postoperative day, POD），胸腔引流管意外脱出导致肺萎陷。POD 2重新置入引流管并使肺复张后，患者于POD 3发生失血性休克。急诊开胸探查显示，肺充气过程中，1枚钉脚穿透加固材料后突出，进而穿孔第8肋间动脉，导致大量胸腔内出血。研究人员采用电凝止血与动脉结扎控制出血，随后去除突出钉脚，并对钉线进行额外加固。术后恢复顺利，患者于POD 10出院。

结论
即使使用加固型吻合器，仍可能发生由钉脚突出导致的机械性血管损伤。肺萎陷与再复张可能改变钉线与邻近胸壁血管之间的空间关系，从而增加动脉损伤风险。为预防这一罕见并发症，必须重视钉线的仔细检查、基于组织厚度选择合适钉仓，并加强胸腔引流管管理。

该文发表于《General Thoracic and Cardiovascular Surgery Cases》，是一篇围绕胸外科机械吻合相关罕见致命并发症的病例报告。研究背景在于，肺楔形切除术作为临床常用的保肺手术，已因胸腔镜技术和机械吻合装置的发展而显著提升了安全性与可行性。尤其是钉线加固材料的应用，通常被认为有助于减少术后肺漏气。然而，尽管机械吻合器总体可靠，钉线相关血管损伤仍可在极少数情况下引发严重甚至致命的后果，而其发生机制和易感因素仍缺乏充分认识。因此，针对这类并发症的具体诱因、发生过程以及预防策略进行临床层面的总结，具有明确的实践意义。本文即报道了1例在使用加固型吻合器进行肺楔形切除后，因突出钉脚穿透加固材料并损伤肋间动脉，最终导致危及生命的失血性休克病例。该病例提示，即使存在加固材料，机械性血管损伤风险也并未被完全消除，术后肺萎陷及再复张所带来的肺—胸壁空间关系改变，可能是触发损伤的重要机制。

从患者基础情况看，病例为1例76岁男性。患者既往约5年6个月前被诊断为右上叶肺腺癌，分期为cT4N3M1c、IVB期，伴胸膜播散、双侧肾上腺转移、腹腔内淋巴结转移及脾转移。伴随诊断检测提示KRAS G12C突变，PD-L1肿瘤比例评分（tumor proportion score, TPS）为100%。患者先后接受顺铂、培美曲塞和帕博利珠单抗联合治疗，但因3级腹泻停药；其后恢复帕博利珠单抗单药治疗8个周期，又因2级免疫相关肺炎和皮疹停药，并给予泼尼松龙治疗，随后逐渐减量停用。此后患者在未继续治疗情况下维持完全缓解约4年。免疫检查点抑制剂停药4年后，复查计算机断层扫描（computed tomography, CT）发现右下叶S₆胸膜下14 × 10 mm实性结节，正电子发射断层显像-CT（positron emission tomography-CT, PET-CT）显示病灶摄取增高，最大标准摄取值为4.7。结合病史，临床考虑寡转移或异时性原发性肺癌。鉴于患者IVB期长期生存背景及既往免疫相关肺炎病史，研究人员优先选择微创诊断策略，实施胸腔镜下肺楔形切除术。

在技术方法方面，本文主要采用以下关键临床技术路径：首先，基于CT与PET-CT进行术前影像学评估，并结合既往肿瘤史进行病变性质判断；其次，在全身麻醉、单肺通气及左侧卧位条件下实施胸腔镜下右肺S₆楔形切除，术中使用ECHELON ENDOPATH?钉线加固系统（60 mm，金色钉仓）完成肺实质离断，并进行封闭试验评估漏气与钉线形态；再次，在术后胸腔引流管理过程中观察肺萎陷、皮下气肿及复张变化；最后，于失血性休克发生后实施急诊开胸探查，通过血肿清除、出血点确认、术中肺充气动态观察、钉脚去除、肋间动脉结扎及再次加固等手段明确病因并完成止血。病理学检查用于确认病变为异时性原发性肺腺癌。

研究结果部分可依照原文小标题进行概括。

Background
研究人员指出，肺楔形切除术是诊断和治疗中广泛应用的重要保肺手术，胸腔镜技术与吻合器械进展显著提高了手术安全性。但与此同时，尽管吻合器具可靠，由钉线相关因素导致的罕见血管损伤仍可能造成严重甚至致命后果，其具体机制及易感因素尚不清楚。基于这一临床空白，本文报告了1例由突出钉脚造成肋间动脉穿孔并引发失血性休克的病例，以提示加固型吻合器条件下仍可能发生机械性血管损伤，并尝试揭示其潜在诱发机制。

Case presentation
术前评估显示病灶位于右下叶S₆胸膜下，适合行胸腔镜下局部切除。术中研究人员根据肺实质“薄且顺应性高”的肉眼与触觉评估，选择带加固材料的金色钉仓完成楔形切除。术后即刻检查及封闭试验均未见漏气、突出钉脚或其他异常，双肺复张后再次检查钉线亦未发现问题，提示术中静态观察下吻合情况良好。病理证实该病灶为与既往肿瘤不同的异时性原发性肺腺癌，且未见间质性肺病。

术后病程的关键转折发生于胸腔引流管管理阶段。POD 1患者躁动并意外拔除胸腔引流管，初始胸片仅示轻度皮下气肿而未见肺萎陷；POD 2复查显示皮下气肿进展，提示持续漏气，因此重新置入引流管，肺顺利复张；POD 3患者突发意识丧失及休克，胸管迅速引流出500 mL血液。尽管血红蛋白为10.5 g/dL，但研究人员根据血流动力学不稳定状态，判断为急性失血性休克并行急诊手术。麻醉诱导期间患者因低血容量性休克发生无脉电活动（pulseless electrical activity, PEA），经肾上腺素、快速输血及心肺复苏后4 min恢复自主循环，随后行急诊开胸。

开胸探查中，研究人员发现后基底区大量血肿，清除后可见第8肋间动脉活动性搏动性出血。进一步检查未见胸膜粘连，而钉线上有1枚钉脚穿出；通过肺充气动态观察证实，该突出钉脚可直接接触并刺入第8肋间动脉出血部位。动脉壁未见炎症、脆性增加或肉眼可见异常，从而支持损伤源于直接机械性创伤。处理上，研究人员先以电凝暂时止血，去除突出钉脚后缝合脏层胸膜缺损；虽然封闭试验未见漏气，仍进一步以聚乙交酯酸（polyglycolic acid, PGA）片和纤维蛋白胶补强钉线，并对第8肋间动脉近远端结扎以确保彻底止血。包括清除血肿在内的术中总失血量为940 mL。患者术后恢复顺利，于POD 10出院。上述过程直接证明，本例严重出血并非来自肺实质或肺门血管，而是由突出钉脚经加固材料穿出后在肺复张过程中机械性损伤肋间动脉所致。

Discussion
讨论部分围绕损伤机制、诱发因素及预防策略展开。研究人员首先强调，肺楔形切除术虽属微创保肺手术，但术后出血仍是严重并发症。既往文献已报道突出钉脚可致肋间动脉损伤、延迟性血胸乃至主动脉损伤，说明钉尖与邻近结构之间的机械相互作用是一类重要但常被低估的风险。多数既往病例认为，血管损伤通常由持续机械刺激或摩擦所致，临床上多表现为术后数日出现的延迟性血胸。

本例的重要性在于，即使使用加固型吻合器，仍发生了钉脚穿透加固材料并造成肋间动脉损伤。研究人员指出，据其所知，此类“穿透加固材料后导致血管损伤”的报告极少，因此该病例有助于修正“加固即可充分避免机械性并发症”的认识。再手术所见无胸膜粘连及血管壁异常，进一步支持直接机械外伤而非炎性或脆性改变。研究人员认为，触发因素之一是术后胸管意外脱出所致肺萎陷，以及再次置管后的快速肺复张。这种肺位置的突然变化，可能使原本未与胸壁血管接触的突出钉脚转而接近甚至刺入肋间动脉。由于下叶活动度更大，故此类机械接触风险可能更高；而在顺应性较高的肺实质中，钉线还可能呈现角状或帐篷样构型，增加局灶性钉脚突出的可能。

此外，研究人员讨论了钉仓选择在并发症形成中的潜在作用。术中虽然根据视觉和触觉判断选择了适用于薄肺实质的金色钉仓，但加固材料的加入会增加“有效组织厚度”，从而可能导致钉形成不完全、钉脚弯曲不足。也就是说，即便术中外观似乎满意，细微的成形缺陷仍可能在术后表现为延迟性突出。再加上呼吸运动及肺复张可以改变钉线构型或导致迟发性变形，遂进一步增加与邻近结构接触的风险。研究人员据此强调，钉仓高度的选择应综合考虑肺组织与加固材料的总厚度，而非仅依据直观判断；但与此同时，过高钉仓又可能增加漏气风险，因此术中精细评估仍然至关重要。

在预防层面，研究人员总结认为，即便使用加固型吻合器，也必须认真检查整条钉线；对于靠近胸壁或位于下叶等活动度较大的区域，应特别警惕可疑突出并考虑修整或额外覆盖。围术期管理方面，术后肺萎陷与再复张会增加钉线与胸壁接触的机会，因此胸腔引流管的谨慎管理十分关键，以避免肺容积突然变化所带来的风险。

结论部分可译述为：尽管使用了加固型吻合器，仍可能因突出钉脚而发生危及生命的肋间动脉损伤。加固材料并不能完全消除机械性血管损伤的风险。术后肺萎陷及随后再复张可能改变肺与胸壁之间的空间关系，从而促使钉线与邻近血管发生接触。因而，必须在术中仔细检查钉线，并在选择钉仓时综合考虑肺组织与加固材料的总厚度。此外，严格的术后胸腔引流管理对于避免可能触发此类罕见但严重并发症的突然位置变化同样至关重要。总体而言，该病例不仅揭示了加固型吻合器应用场景下仍存在的机械性血管损伤盲点，也为胸外科术中钉线评估、钉仓选择以及术后引流管理提供了具有直接临床价值的警示。