《BMC Surgery》：Early postoperative pain and quality of life with different modalities of mesh fixation in laparoscopic trans-abdominal pre-peritoneal repair of inguinal hernia: a randomized controlled trial
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腹腔镜腹股沟疝修补术较开放手术可改善恢复并减轻疼痛。然而，由于高质量比较证据有限，最佳补片固定方式仍不明确。本研究旨在比较腹腔镜经腹腹膜前（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）腹股沟疝修补术中不同补片固定方式（医用胶、钉合及缝
腹腔镜腹股沟疝修补术较开放手术可改善恢复并减轻疼痛。然而，由于高质量比较证据有限，最佳补片固定方式仍不明确。本研究旨在比较腹腔镜经腹腹膜前（Transabdominal Preperitoneal, TAPP）腹股沟疝修补术中不同补片固定方式（医用胶、钉合及缝合）的术后早期疼痛与生活质量。
本研究为单中心、前瞻性、平行组随机对照试验，于开罗大学医院普通外科开展，纳入75例计划行择期TAPP修补的成年原发性腹股沟疝患者，按1:1:1比例随机分至医用胶组（n=25）、缝合组（n=25）或钉合组（n=25）。主要结局指标为术后第1天及术后1、3、6个月的疼痛强度（视觉模拟评分法，Visual Analogue Scale, VAS）和疝特异性生活质量（Carolinas Comfort Scale, CCS）；次要结局指标包括手术时间、住院时间、复工时间、并发症、复发率及手术直接材料成本。
结果显示，与医用胶组和缝合组相比，钉合组术后第1天及1个月时疼痛水平显著更高（P<0.001）。术后3个月及6个月时，各组VAS评分均较低且组间无显著差异。医用胶组在各时间点的补片异物感评分及CCS总分均显著低于缝合组和钉合组（P<0.001）。
结论表明，腹腔镜TAPP腹股沟疝修补术后早期，医用胶补片固定较缝合和钉合可实现更优的疼痛控制、更好的生活质量及更快的复工时间，且不增加早期并发症发生率。
该研究聚焦于腹腔镜经腹腹膜前（TAPP）腹股沟疝修补术中补片固定方式的选择这一临床关键问题。研究背景方面，相较于开放Lichtenstein无张力修补术，TAPP等腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势，已成为腹股沟疝修补的重要术式。补片固定是TAPP手术的核心环节，目前临床应用的固定方式多样，包括金属钉合、可吸收钉合、医用胶黏合、缝合固定、自固定补片乃至不固定等策略。其中，组织黏合剂（如纤维蛋白胶、氰基丙烯酸酯类组织胶）作为机械性固定（钉合/缝合）的替代方案，显示出改善术后转归的潜力，但直接比较三种固定方式的高质量三臂随机对照证据仍属匮乏，难以在固定牢固性、患者舒适度、恢复速度及经济成本之间取得最佳平衡。
为此，研究人员设计并实施了一项单中心、前瞻性、平行组随机对照试验，旨在系统比较氰基丙烯酸酯医用胶、聚丙烯缝合及钛钉三种补片固定方式在TAPP手术中的临床效果。该研究已发表于《BMC Surgery》杂志。
研究所采用的关键技术方法包括：（1）计算机生成随机序列并按1:1:1比例分配的随机化方法，采用密封不透明信封隐藏分配方案；（2）标准化三孔法腹腔镜TAPP手术技术：10 mm脐上缘相机孔（Hasson开放法建立气腹）及双侧锁骨中线脐水平5 mm操作孔；（3）统一使用轻量大网孔聚丙烯补片（Parietene?，10×15 cm，约46 g/m2，网孔2×2.4 mm）覆盖肌耻骨孔；（4）三种固定方式的标准化操作：医用胶组采用氰基丙烯酸酯类组织胶（Glubran-2?）点状涂于补片四角；缝合组采用2-0不可吸收聚丙烯缝线（Prolene?）行内缝合固定；钉合组采用螺旋钛钉（ProTack?）沿补片 periphery 间隔2–3 cm 置入5–7枚，严格避开"死亡三角（triangle of doom）"及"疼痛三角（triangle of pain）"；（5）术后第1天及1、3、6个月的规范随访评估；（6）主要评估工具：视觉模拟评分法（VAS，0–10分）和Carolinas Comfort Scale（CCS，含疼痛、补片异物感、活动受限23项，总分0–115分，分值越低提示舒适度越好）；（7）统计学方法：正态分布计量资料采用方差分析（ANOVA）及事后多重比较，非正态分布资料采用Kruskal-Wallis检验及Mann-Whitney检验，计数资料采用卡方检验或精确检验。
研究结果部分，该论文包含以下主要发现：
基线特征可比性：三组患者在年龄、性别（均为男性）、体重指数、合并症（糖尿病、高血压）、疝分型（直疝、斜疝、股疝、复合疝）及缺损大小（<2 cm、2–4 cm、>4 cm）等方面均无显著差异，组间基线均衡良好。钉合组钛钉使用数量为5–8枚（均数6.2±0.8枚）。
术后疼痛（VAS评分）：术后第1天，钉合组疼痛评分中位数为3分（四分位距3–4），显著高于医用胶组和缝合组的2分（四分位距2–2）（P<0.001）。术后1个月，钉合组疼痛中位数仍为1分（四分位距1–1），而医用胶组和缝合组均为0分（四分位距0–1）（P<0.001）。术后3个月及6个月时，三组VAS评分均降至中位数0分，组间无显著差异（3个月：P=0.809；6个月：P=1.000）。
补片异物感（CCS sensation亚组）：术后各时间点医用胶组均表现最优。术后1个月：医用胶组5.20±1.29、缝合组6.60±0.82、钉合组7.08±0.81；术后3个月：3.68±0.95 vs 5.24±0.66 vs 5.32±1.03；术后6个月：2.32±0.63 vs 3.36±0.81 vs 3.68±0.80。医用胶组显著优于其余两组（P<0.001）。
生活质量总分（CCS total）：趋势与之一致。术后1个月：医用胶组11.28±2.21、缝合组14.48±1.55、钉合组15.56±1.47；术后3个月：7.08±1.37 vs 10.80±1.32 vs 10.88±1.44；术后6个月：4.44±1.00 vs 6.92±1.28 vs 7.52±1.29。医用胶组在各时间点均显著优于其余两组（P<0.001）。
事后两两比较显示：术后早期疼痛方面，医用胶与缝合固定效果相当（第1天：P=0.718；1个月：P=0.683），而钉合组在术后第1天及1个月时疼痛均显著高于医用胶组和缝合组（P<0.001）。补片异物感及CCS总分方面，医用胶在1、3、6个月各时间点均显著优于钉合和缝合固定（P<0.001），而缝合与钉合组间差异无统计学意义（P值范围0.132–1.000）。
手术及恢复相关资料：手术时间三组间无显著差异（医用胶组100.0±25.8分钟、缝合组107.2±23.2分钟、钉合组93.6±15.0分钟；P=0.098），钉合组平均时间略短。住院天数相近（约1天；P=0.775）。复工时间医用胶组显著最短（5.56±1.04天），优于缝合组（8.08±1.04天）和钉合组（9.60±0.96天；P<0.001），且三组间呈递进关系。
成本与并发症：直接材料成本差异显著（P<0.001）：缝合最低（30–60美元）、医用胶中等（200–300美元）、钉合最高（350–500美元）。术后6个月复发率：医用胶组4.0%、缝合组4.0%、钉合组8.0%，组间无显著差异（P=1.000）。总并发症发生率组间亦无显著差异。
讨论部分，研究人员首先指出TAPP作为微创术式的优势，并强调补片固定方式是影响术后转归的关键因素。机械性固定（钉合/缝合）因组织穿透可能导致术后疼痛增加，而无创性黏合固定有望成为优化早期恢复的有效替代方案。
关于术后疼痛，本研究结果显示钉合组在术后第1天及1个月时疼痛显著更重，这与Tolver等采用纤维蛋白胶与钛钉比较的随机双盲对照试验结果一致——后者显示纤维蛋白胶组术后第1天咳嗽痛、静息痛及疲劳感均显著低于钛钉组。Aziz等的研究也发现缝合固定术后6小时及24小时疼痛显著轻于钉合固定。本研究中术后3–6个月各组疼痛均缓解且组间无差异，提示不同固定方式的长期疼痛转归趋于一致。
补片异物感方面，医用胶组在各时间点均显著优于其他两组，这一优势与Tolver等的研究结果相符——后者报告纤维蛋白胶组术后1个月异物感体验显著降低。研究人员推测，医用胶组无穿透性异物（钉或缝线）存留，从而减少了局部组织刺激及异物反应。但需注意Shetiwy等的研究虽报告组织胶组术后第1天VAS显著更低，但补片异物感无显著差异（p=0.233），提示不同黏合剂类型及评估方法可能影响结果。
生活质量评估方面，医用胶组CCS总分在各时间点均最优。该发现与丹麦疝数据库分析49,029例TAPP修补（平均随访5.76年）的结果相呼应——该数据库显示钉合固定5年再手术率最高（5.3%），而医用胶固定（调整后风险比aHR 0.28, 95%置信区间0.23–0.38）和自固定补片（aHR 0.24, 95%CI 0.18–0.32）的再手术风险显著更低。瑞典疝注册研究（29,109例腹腔镜修补）则发现未固定标准聚丙烯补片的慢性术后腹股沟痛（CPIP）风险最低且成本最低。不过，Petro等的多中心随机试验显示可吸收钉与N-丁基-2-氰基丙烯酸酯医用胶在术后1周至3个月CCS评分无显著差异，虽6个月时医用胶略优（p=0.01），但差异微小且无临床相关性。
手术时间及住院时间方面，本研究未显示三组间存在显著差异，与Emad等（纤维蛋白胶 vs 机械固定）及Ferrarese等（纤维蛋白胶 vs 钉合）的研究结果一致。但值得注意的是，Ferrarese等的研究中，尽管住院天数无显著差异（胶组1.3天 vs 钉合组1.5天），但与本研究不同的是，其报告的复工时间亦无显著差异（胶组3.8天 vs 钉合组4.1天），这与本研究中医用胶组显著更快复工的结论不同。成本效益分析方面，医用胶的成本介于缝合（最低）与钉合（最高）之间，结合其临床优势，研究人员认为医用胶在早期术后期间具有潜在的成本效益优势。
复发与并发症方面，本研究6个月复发率组间无显著差异，尽管钉合组数值上略高（8.0% vs 4.0%）。研究人员指出需要更长期随访以评估晚期复发。并发症总发生率组间无显著差异，与Shetiwy等的随机试验结果一致。
局限性方面，研究人员坦承：样本量相对较小（75例）可能限制了对次要结局微小差异的检测效力；6个月随访期足以评估早期转归，但不足以捕捉典型于1–2年后出现的晚期复发及慢性疼痛演变；试验回顾性注册（虽在数据分析前完成）；单中心设计可能限制外推性；以及因干预性质无法对术者设盲（但结局评估者和统计分析师设盲）。
研究结论翻译：在腹腔镜TAPP腹股沟疝修补术后早期，医用胶补片固定较缝合和钉合可实现更优的疼痛控制、更好的生活质量及更快的复工时间，且不增加早期并发症发生率。医用胶固定也是钉合的一种具有成本效益的替代方案，早期复发率和手术时间与钉合无显著差异。补片固定方式的选择不影响总体并发症发生率（包括伤口感染、血清肿和血肿形成），这一发现与既往文献一致。这些结果表明，在早期术后期间，医用胶固定是兼顾成本效益和临床效果的潜在最佳选择。需要更长期随访以确认这些发现的持久性。
