≥50岁人类免疫缺陷病毒感染者（People Living with HIV, PLHIV）医疗保健可接受性（Healthcare Acceptability）与延迟就医的关系——基于All of Us研究项目的分析

《AIDS and Behavior》：Healthcare Acceptability and Delayed Care Among Older People Living with HIV in the All of Us Program

　　

摘要：及时参与医疗保健对≥50岁人类免疫缺陷病毒感染者（People Living with HIV, PLHIV）的HIV管理、合并症控制及疾病预防至关重要。医疗保健可接受性（Healthcare Acceptability）对于曾经历长期污名、医疗不信任及文化不敏感照护的老年PLHIV尤为重要。本研究探讨老年（≥50岁）PLHIV的医疗保健可接受性与其延迟就医（Delayed Care）之间的关联，并评估人口学特征是否对此关系起调节作用（Moderate）。研究人员使用2017年5月至2022年7月All of Us研究项目（All of Us Research Program）数据，对全美920名受试者进行横断面分析（Cross-sectional Analysis），采用描述性统计及Logistic回归分析数据。样本中多数受试者为白人（47.4%）、男同性恋或女同性恋（47.1%）、公共保险持有者（55.2%）。医疗保健可接受性每提高1分，延迟就医 odds 降低（校正后优势比 adjusted Odds Ratio, aOR = 0.762，95% CI [0.691, 0.838]）。与白人受试者相比，重视"与背景相似医疗服务提供者（Provider with Similar Background）"的关联在黑人受试者中更强——越重视服务提供者背景相似性，延迟就医 odds 越低（aOR = 0.265，95% CI [0.096, 0.723]）。合并症（Comorbidity）越多延迟就医 odds 越高，但始终感觉被尊重对待者此风险降低（aOR = 0.514，95% CI [0.264, 0.990]）。医疗保健可接受性与人口学特征间未发现显著交互作用。医疗体系应优先推行患者中心化照护（Patient-centered Care）、多元化医务人员队伍，并将医疗保健可接受性指标纳入质量改进，以促进老年PLHIV及时就医并缩小健康差异。

论文解读：《AIDS and Behavior》

一、研究背景与立题依据

随着抗反转录病毒治疗（Antiretroviral Therapy, ART）的进步，人类免疫缺陷病毒感染者（People Living with HIV, PLHIV）预期寿命延长，美国≥50岁PLHIV人群持续增长——2015—2019年该年龄段PLHIV患病率上升40%，发病率上升15%，2022年全美约54%确诊PLHIV为≥50岁人群。老年PLHIV除HIV本身影响外，还面临心血管病、糖尿病、慢性肾脏病等非艾滋病（Non-AIDS）定义性合并症高发问题，约83% ≥50岁PLHIV至少伴一种HIV以外合并症，需长期、连续性医疗参与。然而现实中该群体仍遭遇多层级就医障碍：个体层面（心理困扰、低收入）、人际层面（缺乏社会支持、医患有隔阂）、卫生体系层面（候诊久、提供者不足）及结构层面（保险覆盖不足、交通不便），2021年仅57%老年PLHIV处于持续常规照护中，且黑人及拉丁裔PLHIV参与度最低。历史污名、医疗不信任、文化不敏感照护进一步削弱边缘化亚群就医意愿。Penchansky和Thomas将医疗可及性（Access to Care）拓展为可用性（Availability）、可达性（Accessibility）、适切性（Accommodation）、可负担性（Affordability）及可接受性（Acceptability, 即患者期望与提供者特征——感知尊重、文化理解、无评判态度——的匹配度）。既往少有研究专门检验医疗保健可接受性对老年PLHIV延迟就医的影响及其人口学异质性，本研究据此填补空白。

二、关键技术方法概述

研究人员提取美国国立卫生研究院（NIH）All of Us研究项目（All of Us Research Program）Controlled Tier Dataset v7（2017年5月—2022年7月）中≥50岁、完成"Health Care Access and Utilization"调查且有电子健康记录（Electronic Health Record, EHR）数据的PLHIV，最终纳入920例进行横断面分析（Cross-sectional Analysis）。延迟就医（Delayed Care）定义为过去12个月因"看医护时紧张/焦虑"推迟就医（是/否二分类）。医疗保健可接受性取自调查5项指标：①重视与理解/共享背景的医生（重要性）；②实际能看到此类医生（频率）；③总被尊重对待；④总被征询对诊疗的意见/信念；⑤总收到易懂健康信息——均按4点量表评定并二分类（0=非总是/不重要，1=总是/非常重要）。人口学变量取自"The Basics"调查；合并症用年龄校正的Charlson合并症指数（Charlson Comorbidity Index, CCI）衡量并做对数转换。统计分析含描述性统计、调整人口学协变量的Logistic回归（计算校正后优势比 adjusted Odds Ratio, aOR及95% CI）、可接受性指标×人口学特征交互作用检验、验证性因子分析（Confirmatory Factor Analysis, CFA）构建4项合成得分并检验总分与延迟就医关联。

三、研究结果

Sample Characteristics（样本特征）

920名受试者平均年龄61.0岁（SD=7.2），70.8%为男性；47.4%白人，33.6%黑人，14.5%西班牙裔；47.1%为男/女同性恋，36.5%为异性恋；52.1%家庭年收入<35,000美元，59.6%无学士学位；55.2%持公共保险；中位CCI为3（IQR 2–5）。说明样本兼具种族、性取向及社会经济多样性，合并症负担较重。

Item-Specified Effects and Interactions（单项指标效应与交互作用）

调整人口学变量后，除"重视相似背景医生"单项无直接主效应外，其余四项正向体验均与更低延迟就医相关：总能看相似背景医生 aOR=0.336（95% CI [0.185,0.579]）；总被尊重对待 aOR=0.289（95% CI [0.178,0.470]）；总被问及意见 aOR=0.536（95% CI [0.328,0.857]）；总获易懂信息 aOR=0.275（95% CI [0.172,0.434]）。

交互作用显示："重视相似背景"与种族交互——黑人受试者若更看重医患背景相似，当其需求被满足时延迟就医 odds 显著降低（aOR=0.265，95% CI [0.096,0.723]），效应强于白人。"总被尊重对待"与出生性别交互——男性中尊重对待降低延迟就医的效应更明显，女性中此关联减弱（交互 aOR=3.086，95% CI [1.065,9.475]）。合并症程度与尊重体验交互——CCI越高延迟就医风险越大，但报告总被尊重者此风险减小（aOR=0.514，95% CI [0.264,0.990]）。

Overall Effect, Interaction, and CFA（整体效应、交互作用与验证性因子分析）

CFA证实4项（看相似背景医生、被尊重、被征询意见、获易懂信息）单因子模型拟合良好（χ2 p=0.362，CFI=0.999，TLI=0.999，RMSEA=0.000，SRMR=0.012）。合成可接受性总分（0–12分，均值9.3，SD=2.2）每升高1分，延迟就医 odds 降低24%（aOR=0.762，95% CI [0.691,0.838]）。总分与人口学特征间无显著交互作用。

四、讨论与结论翻译

本研究表明，老年PLHIV的医疗保健可接受性——体现为尊重、易懂沟通、征询患者意见及文化/背景匹配——与更低延迟就医显著相关。黑人PLHIV若重视并能获得种族/背景一致的提供者时，延迟就医更少，提示种族一致性或文化契合具保护效应。合并症多者本更易延迟就医，但感知始终受尊重可缓冲此风险；尊重体验对男性影响尤甚，可能与传统男性气质规范下就医壁垒有关。种族本身非延迟就医直接预测因子，说明普适性可接受性要素（尊重、清晰沟通、共同决策）可跨种族获益。医疗机构应通过患者中心化沟通培训、建设多元包容医务人员队伍、将可接受性患者报告体验指标纳入质量改进，促进老年PLHIV及时参与照护。

结论（翻译）：随老年PLHIV人群增长，理解并解决影响其就医参与的因素对促进健康公平及改善结局至关重要。本研究证实，以尊重、清晰沟通、患者纳入及文化契合为操作定义的医疗保健可接受性（Healthcare Acceptability），与及时利用医疗服务显著相关。强化提供者文化胜任力（Cultural Competence）、改善医患沟通及消除系统性不尊重照护屏障的干预措施，有望减少老年PLHIV就医延迟并促成更公平的健康结局。医疗模式应从单纯关注可及性转向以患者体验及医患契合为核心；卫生体系须识别并回应老年PLHIV——尤其来自边缘化背景者——所经历的叠加污名与歧视。建立年龄友好及包容性照护模式时，融入医疗保健可接受性原则可确保老年PLHIV不仅被触及，且真正、深度地参与至全程HIV照护连续体中。