《Bratislava Medical Journal》：Personalized Workplace Audit as an Option for Reducing Episiotomy Rates
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摘要
背景：适当的会阴切开术（episiotomy）率被视为反映产科诊所质量的指标。尽管专业协会提供了会阴切开术适应症的指南，但在分娩过程中，该操作往往仅由在场接产医师的任意决定而实施。本论文的研究人员评估个人审核对总体会阴切开术率的影响。方法：样本包括2
摘要
背景：适当的会阴切开术（episiotomy）率被视为反映产科诊所质量的指标。尽管专业协会提供了会阴切开术适应症的指南，但在分娩过程中，该操作往往仅由在场接产医师的任意决定而实施。本论文的研究人员评估个人审核对总体会阴切开术率的影响。方法：样本包括2018年至2023年间在布拉迪斯拉发大学医院第二妇产科分娩的所有女性。2021年，研究人员分析了2018年至2020年间12名医师实施的会阴切开术数量。随后，每名医师被告知其初产妇足月单胎头位分娩（NTSV）数据，不包括手术助产操作。之后将个体医师的会阴切开术频率与2021年至2023年期间的数据进行比较。结果：分析纳入的12名医师中，有11名的会阴切开术频率显著降低。总体而言，该措施使诊所的会阴切开术率从35.3%降至25.3%（p<0.0001，比值比[OR]：0.62），无损伤分娩的女性比例从21.7%增至24.7%（p<0.0001，OR：1.18）。研究人员未发现三度及四度损伤率有统计学显著增加（3.9% vs. 4.0%）。结论：对会阴切开术频率进行个人化审核可能有助于降低特定诊所实施的会阴切开术数量。
论文解读文章
**研究背景与问题**
会阴切开术（episiotomy）率被视为评估产科诊所质量的重要指标。尽管专业协会已明确会阴切开术的适应症（如器械助产准备、胎儿窘迫需加速分娩、既往产科肛门括约肌损伤史等），但在临床实践中，该手术的决策常受接产医师个人偏好影响，导致各国间会阴切开术率差异极大。Euro-Peristat数据显示，欧洲各国会阴切开术率从丹麦的4.9%至塞浦路斯的75.0%不等；2020年斯洛伐克各妇产科诊所的会阴切开术率介于15.1%-64.1%之间。会阴切开术可能是唯一无需在病历中明确记录适应症的外科手术，这进一步强化了医师个人决策的主导地位。现有证据表明，常规性会阴切开术相较于选择性使用会显著增加产妇疼痛及恢复负担，且未带来额外益处。因此，如何在不增加严重产伤（三度及四度会阴撕裂）的前提下降低不必要的会阴切开术率，成为产科质量改进的重要课题。研究人员所在科室此前已通过Robson分类分析降低剖宫产率，此次尝试将类似个体化审核方法应用于会阴切开术率的控制。
**研究内容与结论**
研究人员开展了一项回顾性前后对照研究，纳入2018-2023年间在布拉迪斯拉发大学医院第二妇产科分娩的全部产妇（共17,274例），其中剖宫产3,285例（19.0%），真空吸引助产976例（5.6%），产钳助产100例（0.6%）。2021年初，研究人员分析2018-2020年间12名医师的会阴切开术数据（每位医师仅知自己的匿名代码），随后向每名医师提供其初产妇足月单胎头位分娩（NTSV, nulliparous term singleton vertex deliveries）的会阴切开术率（排除手术助产病例），并比较该数据与2021-2023年间同一医师的相应数据。结果显示，12名医师中有11名的会阴切开术频率显著降低；全诊所会阴切开术率从35.3%降至25.3%（p<0.0001，OR: 0.62），无损伤分娩率从21.7%增至24.7%（p<0.0001，OR: 1.18），而三度及四度会阴损伤率无统计学显著变化（3.9% vs. 4.0%）。该研究证实，对医师进行个体化的会阴切开术率反馈审核，可在不增加严重产伤风险的前提下，有效降低会阴切开术使用率。论文发表在《Bratislava Medical Journal》。
**主要技术方法**
该研究的关键技术方法包括：（1）基于医院信息系统（HIS）回顾性收集2018-2023年所有分娩数据，包含分娩方式、产伤类型及接产医师信息；（2）采用NTSV（初产妇、足月、单胎、头位分娩）队列进行标准化比较，并排除器械助产病例，以消除混杂因素；（3）实施匿名个体化审核：在2021年初，向每位医师提供其2018-2020年间的个人会阴切开术率（仅以字母代码标示，不公开他人数据），并比较审核前后（2021-2023年）同一医师的会阴切开术率、严重损伤率（三度/四度）及无损伤分娩率的变化；（4）使用Fisher检验和卡方检验（chi-2 test）进行频率比较，借助OpenEpi软件进行统计分析。
**研究结果**
（1）**会阴切开术率变化**：在NTSV组（排除手术助产）中，12名参与医师的平均会阴切开术率从审核前的45.7%（范围：10.7%-69.6%）降至审核后的32.3%（范围：10.7%-45.6%），平均下降13.4%。其中11名医师的会阴切开术率下降（降幅从13.4%至1.7%不等），仅1名医师上升1.7%。全诊所总体会阴切开术率也从35.3%降至25.3%（p<0.0001，OR: 0.62）。
（2）**严重损伤率变化**：三度及四度会阴损伤率在审核前后无统计学显著差异（3.9% vs. 4.0%）。以医师个体计，平均变化为下降0.6%（范围：下降4.1%至上升3.5%），提示审核未增加严重产伤风险。
（3）**无损伤分娩率变化**：全诊所无损伤分娩率从21.7%升至24.7%（p<0.0001，OR: 1.18）。医师个体平均增加3.4%（范围：下降4.1%至上升13.3%），表明更多产妇在分娩中未发生任何会阴损伤。
**讨论与结论**
讨论部分指出，选择性会阴切开术相较于常规使用可减少疼痛并提高会阴完整率。研究人员选用NTSV组（排除手术助产）进行标准化比较，该队列在产伤风险上相对同质，类似于剖宫产评估中的Robson分类。研究发现，接产医师是会阴切开术风险的最强预测因子，因此个体化反馈是有效的干预措施。本研究具有简单易行、无需额外资源的特点，且未发现相关机会成本或负面运营影响。局限性包括单中心设计、Hawthorne效应（医师知晓被监测可能暂时改变行为）以及无法完全控制患者及医师层面的混杂因素。与文献对比，研究人员初产妇（排除手术助产）的会阴切开术率从45.7%降至37.1%，仍高于法国同期水平（2017年为9.3%），但下降幅度明显。研究结论指出，对特定分娩人群进行个体化会阴切开术审核，可在不增加严重会阴损伤的前提下，显著降低会阴切开术率，并增加无损伤分娩的比例。该干预措施仅依赖常规收集的数据和个体化反馈，易于作为标准质量监测手段长期实施，无需额外资源投入。
