综述：肠系膜下动脉直径对腹主动脉瘤腔内修复术后II型内漏的预测价值——一项系统评价与荟萃分析

《CVIR Endovascular》：Predictive value of inferior mesenteric artery size in type 2 endoleak after endovascular abdominal aortic aneurysm repair—a systematic review and meta-analysis

　　

背景：腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）后的II型内漏（T2EL）是最常见的内漏类型。识别可提示更高风险的术前解剖学特征有助于优化术后监测。本系统评价与荟萃分析旨在探讨肠系膜下动脉（IMA）直径与II型内漏之间的关联。 方法：本研究严格遵循PRISMA（系统评价与荟萃分析优先报告条目）声明，通过OVID平台检索MEDLINE（1946年起）与EMBASE（1974年起）至2025年1月的文献，纳入对象为接受肾下腹主动脉瘤EVAR治疗的成年患者，要求研究明确报告术前IMA直径与术后T2EL结局。回顾性与前瞻性观察性研究均符合纳入标准。采用随机效应模型进行荟萃分析，计算T2EL患者的合并IMA平均直径，以及T2EL与非T2EL患者的IMA直径均数差。研究偏倚风险采用纽卡斯尔-渥太华量表（NOS）进行评估。 结果：共20项研究符合纳入标准，其中10项研究提供了可提取的定量数据用于合并分析（共2176例患者，532例发生T2EL）。NOS评分显示各研究得分介于6~8分（满分9分）。T2EL患者的合并IMA平均直径为2.95 mm（95%CI：2.64~3.26 mm；p<0.01；I2=95%）。T2EL与非T2EL患者的IMA直径合并均数差为0.50 mm（95%CI：0.36~0.64 mm；p<0.01；I2=62%），提示发生T2EL的患者IMA直径更大。显著的异质性源于各研究对内漏的定义、影像学方案及测量方法的差异。关于后续瘤囊扩张与再干预需求，各研究报告并不统一，即便有相关数据，IMA直径与上述结局的关联仍缺乏足够证据支持。 结论：术前IMA直径较大与EVAR术后II型内漏发生风险升高相关。然而，0.5 mm的直径差异临床意义尚不明确，尤其需考虑观察者间测量变异的可能性。未来需开展多中心随机对照试验，结合混杂因素与内漏的临床意义，确立可用于指导治疗的可操作阈值。

引言

腹主动脉瘤（AAA）破裂风险高、死亡率高，腹主动脉瘤腔内修复术（EVAR）是目前广泛应用的预防性治疗手段。与开放手术修复相比，EVAR围手术期死亡率与并发症发生率更低，但长期随访中破裂与再干预率更高。内漏是驱动再干预的主要原因，定义为支架移植物外、瘤囊内的持续血流，发生率约10%~50%，其中II型内漏（T2EL）最为常见，占8%~29%。T2EL源于腰动脉、肠系膜下动脉（IMA）、副肾动脉、骶正中动脉及髂内动脉等分支血管的逆行灌注。约半数T2EL可在EVAR术后6个月内自发消退，孤立性T2EL的AAA破裂风险仅约1%；但若合并瘤囊扩张，破裂风险显著升高。预防性IMA栓塞可降低T2EL发生，但可能引发结肠缺血、增加造影剂用量与医患辐射暴露，因此亟需明确高危解剖学特征（如IMA扩张），以指导EVAR术后监测方案调整与选择性术前栓塞决策。本研究旨在通过系统评价与荟萃分析，量化IMA直径与EVAR术后T2EL的关联，同时兼顾腰动脉等其他分支的开放状态与数量等混杂因素。

方法

本研究严格遵循PRISMA 2020声明开展。通过OVID平台检索MEDLINE与EMBASE数据库至2025年1月1日，检索策略为（“肠系膜下动脉”OR IMA）AND（内漏OR endoleak OR endo-leak OR endo-leakage）AND（大小OR直径OR mm OR cm），限定英文文献。采用PECO框架界定研究要素：研究对象为接受AAA EVAR治疗的患者，暴露因素为IMA直径，比较对象为是否发生T2EL，结局指标为T2EL发生情况。纳入标准为报告IMA直径与T2EL关联的回顾性或前瞻性研究，且提供定量测量数据与对应结局；排除综述、病例报告、会议摘要及未报告目标指标的研究。

由3名研究者独立筛选标题与摘要，随后对初筛合格文献进行全文评估。5名研究者提取数据，内容包括第一作者、发表年份、国家、研究设计、随访时间、T2EL定义、T2EL发生率及T2EL与非T2EL患者的IMA直径。经核对研究单位与队列特征，未发现重叠人群。

统计分析采用随机效应模型，分别合并T2EL患者的IMA平均直径，以及T2EL与非T2EL患者的IMA直径均数差。基于研究间预期存在的临床异质性，选择限制性最大似然法估计研究间方差，通过τ²与I²统计量评估异质性程度。所有分析采用R语言4.4.0版本的meta程序包完成。非随机研究的偏倚风险采用纽卡斯尔-渥太华量表评估，从患者选择、组间可比性、结局评估三个维度进行评价。

结果

经PRISMA流程筛选，去重并排除非英文文献后共259篇文献进入标题与摘要筛选，排除234篇，剩余25篇获取全文评估，最终20篇研究纳入系统评价，其中10篇因数据可提取性不足未纳入定量合并分析。定量分析的10项研究共纳入2176例患者，T2EL阳性率为24.4%（532/2176）。

T2EL患者的合并IMA平均直径为2.95 mm（95%CI：2.64~3.26 mm；p<0.01），但研究间存在显著异质性（I²=95%）。T2EL与非T2EL患者的IMA直径合并均数差为0.50 mm（95%CI：0.36~0.64 mm；p<0.01），证实T2EL患者术前IMA直径平均大0.50 mm，该分析异质性为I²=62%。

10项定量研究中，3项未发现IMA直径对T2EL的统计学显著影响，其余7项均支持IMA直径增大与T2EL风险升高相关。此外纳入的10项定性研究因报告格式异质性与数值数据不完整未参与合并，但其结果进一步提示：IMA直径≥2.5~3.0 mm与瘤囊扩张相关；IMA直径>3 mm联合≥3支通畅腰动脉或多支主动脉侧支时，T2EL发生率更高；而IMA开口血栓是T2EL的保护因素。另有部分定性研究未发现IMA直径与T2EL发生或持续存在显著关联。

讨论

本荟萃分析显示T2EL患者术前IMA平均直径为2.95 mm，且较非T2EL患者大0.50 mm，提示IMA直径可能对T2EL发生存在影响，但显著异质性限制了明确风险阈值的确立，且结果未校正基线人口学差异与其他混杂因素。除IMA直径外，多项研究提示腰动脉负荷（通畅支数量与直径）对T2EL的影响程度与IMA相当，表明IMA直径应作为整体解剖风险谱的一部分，而非独立的T2EL决定因素。

现有证据表明，预防性主动脉侧支（含IMA）栓塞可减少T2EL与再干预，但获益人群尚未达成共识。本研究支持选择性栓塞策略：仅针对存在高危解剖特征的患者实施，而非作为EVAR的常规辅助操作，其具体获益仍需更多试验验证。技术上，同期IMA栓塞成功率较高，但会延长手术时间、增加造影剂用量、辐射暴露与耗材成本，主要风险为结肠缺血，但现有数据显示IMA阻断并非EVAR后结肠缺血的主要诱因。卫生经济学层面，单中心回顾性研究提示预防性IMA栓塞的前期成本可被后续内漏管理、影像检查与再干预的费用抵消，但仍缺乏高质量全生命周期成本-效益评估。

当前指南推荐EVAR术后终身影像监测，若首年评估无内漏与瘤囊扩张，可优先选择双功超声。IMA直径可作为监测分层依据：术前IMA直径较大，尤其合并其他解剖危险因素的患者，应提高随访影像的关注度，这种“精准监测”既符合指南原则，也可避免低风险患者的过度监测负担。

本研究局限性包括：多数纳入研究为单中心回顾性队列，影像方案不统一（如部分研究采用多期相CTA，可能遗漏无多期相扫描的内漏）；T2EL定义存在差异（如部分研究仅纳入需再干预的病例，或区分一过性与持续性内漏）；IMA测量方案、开口狭窄与血栓情况、其他内漏病因及随访时长均可能影响结果。此外，本研究未校正其他通畅侧支、抗凝药物使用及瘤囊扩张等潜在混杂因素。

综上，本研究支持选择性而非普遍性预防策略，建议将IMA直径作为T2EL风险分层的组成部分，结合其他解剖与患者因素综合判断。未来需开展多中心随机对照试验，明确IMA直径的T2EL风险阈值，从而实现个体化手术规划，降低内漏并发症与再干预需求，改善EVAR长期疗效与患者安全。

结论

发生T2EL的患者术前IMA直径平均大0.5 mm，但显著异质性限制了2.95 mm这一均值的解读。未来需开展多中心随机对照试验，结合其他主动脉侧支的通畅性与管径等混杂因素，确立可可靠识别临床显著性T2EL的解剖学阈值。