婴儿型脊髓性肌萎缩症疾病修饰疗法的预算影响建模

《Clinical Drug Investigation》：Modeling the Budget Impact of Disease-Modifying Therapies in Infantile-Onset Spinal Muscular Atrophy

　　

摘要背景与目的：Nusinersen、onasemnogene abeparvovec-xioi（OA）和risdiplam是已证明对脊髓性肌萎缩症患者具有临床获益的疾病修饰疗法。然而，其高昂成本对医疗支付方构成重大挑战。本研究旨在从美国医疗支付方角度，评估这些治疗方案与最佳支持治疗（BSC）相比的潜在预算影响。
方法：研究人员采用状态转移模型，在5年时间范围内进行预算影响分析，以估计一组婴儿型脊髓性肌萎缩症患儿中每种疾病修饰疗法和最佳支持治疗相关的直接医疗成本。情景分析还评估了终身时间范围内的预算影响。模型中的转移概率和成本输入来自临床试验、观察性注册研究和行政管理数据库。
结果：与最佳支持治疗相比，每位患者5年额外预算影响：onasemnogene abeparvovec-xioi为218万美元，nusinersen为151万美元，risdiplam为117万美元。当在终身时间范围内建模时，相对于最佳支持治疗的每位患者增量预算影响：risdiplam为586万美元，onasemnogene abeparvovec-xioi为316万美元，nusinersen为305万美元。
结论：用于管理婴儿型脊髓性肌萎缩症的疾病修饰疗法对美国医疗支付方产生显著预算影响，主要由高药品获取成本驱动。在更长的时间范围内评估时，每年影响变得不那么显著，其中risdiplam的终身预算影响最大。

脊髓性肌萎缩症（Spinal Muscular Atrophy, SMA）是一种由运动神经元存活基因1（SMN₁）双等位基因缺失或功能丧失突变引起的罕见进行性神经肌肉疾病，其同源基因SMN₂仅产生少量功能蛋白，无法完全代偿。婴儿型（1型）SMA最为常见，常导致运动里程碑延迟或丧失、呼吸及吞咽功能障碍，并伴随早期死亡。近年来，三种疾病修饰疗法（Disease-Modifying Therapies, DMTs）——nusinersen、onasemnogene abeparvovec-xioi（OA）和risdiplam——已获批用于SMA治疗，并显示出临床获益。然而，这些药物的高昂价格对医疗支付方造成巨大经济负担，且其长期有效性和安全性尚存在不确定性，限制了患者的可及性。因此，从美国第三方支付方视角评估这些DMTs相较于最佳支持治疗（Best Supportive Care, BSC）的预算影响，对于支付方的资源分配规划和决策具有重要意义。该研究发表于《Clinical Drug Investigation》。

研究人员采用状态转移（Markov）模型，模拟一个每年144例婴儿型SMA的队列（基于美国发病率估算），在5年时间范围内（基线分析）及终身情景下进行预算影响分析。模型状态包括非坐、坐、走、永久通气（Permanent Ventilation, PV）和死亡。转移概率主要来源于临床试验（如ENDEAR、FIREFISH、STR1VE-US）及Ribero等人的间接比较系统综述；成本数据包括健康状态成本（来自商业健康计划数据库）、药品成本（美国退伍军人事务部联邦供应计划定价，FSS）及给药和监测成本（来自医疗保险和医疗补助服务中心，CMS）。所有成本统一调整为2024年美元价值。研究还进行了确定性敏感性分析和多个情景分析（如市场占有率、新生儿筛查、OA疗效衰减等）。

临床影响（Clinical Impact）：模型显示，接受BSC的患儿在5年内全部处于PV或死亡状态；而接受nusinersen、OA和risdiplam治疗后，5年后处于PV或死亡的比例分别降至82%、15%和22%，且运动里程碑显著提升，OA和risdiplam组分别有81%和73%患儿达到坐姿状态。

年度项目总成本与预算影响（Annual Projected Total Costs and Budget Impact）：与BSC相比，5年每位患者额外预算影响（增量成本）为OA 218万美元、nusinersen 151万美元、risdiplam 117万美元。OA的预算影响主要集中于第一年，而nusinersen和risdiplam的成本分布更均匀。

疾病相关与药物相关成本（Disease-Related and Drug-Related Costs）：nusinersen和risdiplam的5年累计成本中药物与疾病相关成本各约占一半；而OA的药物成本占总成本的三分之二（药物成本222万美元，疾病相关成本107万美元）。人均年成本（PPPY）最高为OA（65.7万美元），最低为risdiplam（45.4万美元）。

敏感性分析与情景分析（Sensitivity and Scenario Analyses）：22项确定性敏感性分析显示，各DMT的预算影响排序（OA > nusinersen > risdiplam）保持稳健，结果对药品价格和非坐姿到坐姿转移概率高度敏感。终身情景下，risdiplam的增量预算影响最高（586万美元/人），而OA（316万美元）和nusinersen（305万美元）较低。假设40%队列接受症状前治疗的探索性分析显示，OA和risdiplam的5年预算影响降低约10%。

讨论部分指出，DMTs的预算影响主要由高药品获取成本驱动，但同时也带来显著健康获益（如OA和risdiplam使中位生存期延长至约30年）。与既往美国研究相比，本研究使用了更新的临床数据和间接比较结果，得出OA的5年人均增量成本（43.7万美元/年）低于此前估算（94.6万美元/年）。终身视角下，OA和nusinersen的年均预算影响相对较低，但需支付方具有较长的参保人保留期。研究局限性包括：转移概率来自多种间接比较和外推，存在不确定性；成本数据来源混杂（FSS价格、CMS费用等），可能影响精确性；此外，PV健康状态成本可能被低估。结论翻译：用于婴儿型SMA的疾病修饰疗法预计将对美国第三方支付方产生显著的5年预算影响，高药品获取成本是主要驱动因素。短期来看，一次性基因治疗（OA）因其前期支出集中，产生的预算影响最大；相比之下，risdiplam的持续口服给药使成本随时间分布更均匀，但终身模型结果显示其累计预算影响超过nusinersen和OA。