《Clinical Journal of Gastroenterology》：Contrast-enhanced endoscopic ultrasonography differentiated pancreatic schwannoma from concurrent neuroendocrine tumor
编辑推荐：
胰腺神经鞘瘤极为罕见，且其在计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）上的影像学表现具有可变性，这使得术前诊断具有挑战性。1例73岁男性在经腹超声检查中偶然发现胰体部有一枚13 mm低回声肿块。CT显示延迟强化，MRI显示T1低信号、T2轻度高信号，以及弥散
胰腺神经鞘瘤极为罕见，且其在计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）上的影像学表现具有可变性，这使得术前诊断具有挑战性。1例73岁男性在经腹超声检查中偶然发现胰体部有一枚13 mm低回声肿块。CT显示延迟强化，MRI显示T1低信号、T2轻度高信号，以及弥散加权成像（DWI）高信号。内镜超声（EUS）显示该病灶为一枚13 mm低回声肿块，而对比增强EUS显示其在造影剂注入后17 s开始出现渐进性等增强。EUS另于胰尾发现一枚6 mm低回声病灶，对比增强EUS显示其在造影剂注入后12 s开始快速高增强。研究人员对两处病灶均实施了超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA），分别诊断为神经鞘瘤和1级神经内分泌肿瘤。两处肿瘤均采取随访观察策略。这是1例罕见的胰腺神经鞘瘤与神经内分泌肿瘤（NET）并存病例。EUS有助于检出微小NET，而对比增强EUS揭示了两处病灶不同的血流灌注模式，从而促成对两处肿瘤均实施EUS-FNA的决策。
该文发表于《Clinical Journal of Gastroenterology》，报道了1例罕见的胰腺神经鞘瘤与神经内分泌肿瘤（NET）并存病例，重点讨论了对比增强内镜超声（CE-EUS，指借助超声造影观察病灶灌注特征）在鉴别诊断中的价值。研究背景在于，神经鞘瘤来源于周围神经鞘的Schwann细胞，临床上多见于头颈部及四肢，而原发性胰腺神经鞘瘤极其少见，仅占全部胰腺肿瘤的约0.03%。由于这类肿瘤在计算机断层扫描（CT）和磁共振成像（MRI）上的表现差异较大，既可呈实性，也可伴囊性变，强化方式亦不恒定，因此术前仅凭常规影像学往往难以准确判断其病理性质，既容易与胰腺囊性肿瘤混淆，也可误认为神经内分泌肿瘤、实性假乳头状肿瘤、胰腺导管腺癌或腺泡细胞癌。另一方面，胰腺神经内分泌肿瘤尤其是微小病灶，在CT或MRI上亦可能隐匿，增加了漏诊风险。因此，在存在多发胰腺低回声病灶时，如何通过更高分辨率及更精细的血流灌注评估手段实现准确鉴别，是开展本研究的直接原因。
本研究围绕1例73岁男性展开。患者因体检发现肝功能异常进一步接受腹部超声检查，偶然于胰体发现约13 mm低回声实性病灶，后转诊进一步评估。研究人员系统结合经腹超声、增强CT、MRI、EUS、CE-EUS以及EUS-FNA进行多模态分析。结果显示，胰体病灶在CT上表现为延迟强化，在MRI上表现为T1低信号、T2轻度高信号和DWI高信号；EUS显示其为边界清楚的圆形低回声肿块，而CE-EUS显示其在注射造影剂后17 s开始缓慢出现等增强。与此同时，EUS还在胰尾额外发现一枚6 mm低回声病灶，该病灶未被初始CT和MRI识别；CE-EUS显示其在造影剂注入后12 s即出现快速高增强，并伴较持久的造影剂存留。基于两病灶强化动力学明显不同，研究人员判断两者可能并非同质性多灶病变，而是不同病理实体，因而对两处病灶分别实施EUS-FNA。病理学证实，胰体病灶为神经鞘瘤，胰尾病灶为NET G1。由于前者多为良性，后者体积小于10 mm且分级低，最终采取随访观察策略，1年随访期间病灶稳定。该研究的核心结论是：EUS不仅能够发现横断面影像难以识别的微小胰腺NET，CE-EUS还可通过展示不同病灶的血供和灌注模式，提示其病理异质性，并指导针对每个病灶分别进行组织学取材，从而为管理决策提供可靠依据。
研究所用主要技术方法包括：以单病例临床队列为研究对象，首先采用增强CT和MRI进行胰腺占位的横断面影像评估；随后应用线阵EUS对胰腺病灶进行高分辨率局部观察，并以CE-EUS比较两处病灶的强化起始时间、强化程度及持续特征；在影像提示两病灶灌注模式不同后，分别实施EUS-FNA/细针活检（FNB）获取组织；最终通过苏木精-伊红（HE）染色及免疫组织化学分析，包括S-100、vimentin、chromogranin A、synaptophysin及Ki-67标记指数等，完成病理诊断与分级评估。
Introduction
作者指出，胰腺神经鞘瘤极为少见，其术前诊断困难的根本原因在于CT与MRI表现缺乏特异性。尽管既往已有少量EUS相关报道，但关于CE-EUS的资料非常有限，影像学特征尚未建立。因此，本研究通过1例胰腺神经鞘瘤合并NET的病例，直接比较两者在CE-EUS上的强化模式，以阐明该技术在鉴别诊断中的临床意义。
Case report
病例部分显示，患者无明显症状，实验室检查除丙氨酸氨基转移酶轻度升高外，癌胚抗原、糖类抗原19-9、神经元特异性烯醇化酶及促胃泌素释放肽前体等肿瘤标志物均未升高。增强CT发现胰体部13 mm边界清楚的圆形肿块，动脉期无明显强化，而门静脉期至平衡期逐渐强化，提示延迟强化特征。MRI进一步显示该病灶T1低信号、T2轻度高信号及DWI高信号。EUS证实该病灶为胰体部13 mm边界清楚的圆形低回声肿块，CE-EUS提示其于17 s开始渐进性等增强。更重要的是，EUS在胰尾发现另一枚6 mm边界清楚的圆形低回声结节，而CE-EUS示其于12 s开始快速高增强，并持续保留造影效果。由于两病灶在CE-EUS上强化行为不同，研究人员据此决定对两者分别取材，这一过程体现了CE-EUS对介入决策的直接影响。
Pathological findings
病理结果显示，胰体病灶由梭形肿瘤细胞构成，呈束状排列；免疫组织化学示S-100蛋白和vimentin弥漫阳性，而CD34、c-kit及desmin阴性，Ki-67标记指数低于1%，符合Antoni A型神经鞘瘤特征。相较之下，胰尾病灶由小型肿瘤细胞组成，胞质细颗粒状、淡伊红染色；免疫组织化学示chromogranin A和synaptophysin弥漫阳性，无核分裂象，Ki-67标记指数
3%，依据2022年WHO内分泌与神经内分泌肿瘤分类标准诊断为NET G1。由此可见，尽管两病灶在B模式EUS上均表现为低回声小结节，但组织学性质完全不同。
Discussion
讨论部分首先总结了胰腺神经鞘瘤的流行病学与常见临床特征：诊断年龄多在50岁左右，女性略多，常见于胰头和胰体，可表现为腹痛、腹泻、恶心、呕吐、体重下降和黄疸，也可无症状偶然发现。本例与既往无症状偶发病例一致。随后，作者归纳既往文献认为，胰腺神经鞘瘤术前准确诊断率仅约20%–40%，与其影像异质性密切相关。其CT特征往往包括边界清楚、低密度、可伴囊性成分及延迟强化，而这些特征又与病理亚型及肿瘤大小有关：Antoni A型细胞密度高，通常表现为轻度强化的实性肿块；Antoni B型则更易呈囊性且强化不明显。较小肿瘤常为均质实性，较大病灶则更易发生囊性变和强化不均。本例病灶体积小、属Antoni A型，因而表现为边界清楚、均质强化的实性肿块，与上述规律一致。
在CE-EUS方面，作者强调既往文献报道极少，而本例具有直接对照价值。胰尾NET在注射造影剂后12 s即开始强化，并迅速表现为富血供病灶，符合NET典型强化模式；胰体神经鞘瘤则在17 s才开始强化，且造影微泡进入病灶过程较缓慢，呈现“慢性渗入”样表现。这种强化速度差异被认为反映了两种肿瘤不同的血管结构及组织学基础：NET通常微血管密度较高，瘤内血流丰富，因此造影剂分布迅速并在早期动脉期增强；神经鞘瘤相对血供较少，且其致密的Antoni A间质或水肿/变性性Antoni B间质可能延缓造影剂渗透，因而强化较慢且较弱。正是这种灌注异质性，使研究人员认识到两处病灶并非同一种多灶性肿瘤，从而决定对两者分别实施EUS-FNA，这一点凸显了CE-EUS在“决定是否取材、取哪些病灶”方面的临床意义。
作者还讨论了EUS对微小胰腺NET检出的优势。本例6 mm胰尾NET在初始CT和MRI上均未被明确识别，回顾CT仅可见极轻微高密度区，难以在初次阅片时确证；而随访CT中该病灶显示得更清楚，提示成像时相差异可能影响病灶显影。结合既往研究，作者认为EUS对微小胰腺神经内分泌肿瘤的敏感性高于CT，因此在横断面影像阴性或可疑时，EUS对于发现小PNEN（胰腺神经内分泌肿瘤）具有重要补充价值。
关于EUS-FNA的诊断意义，文章指出，近年来越来越多胰腺神经鞘瘤依靠EUS-FNA得以确诊，但仍有病例因未取材或取材失败而无法术前诊断。对于未行FNA者，作者推测可能因病灶含囊性成分而不宜穿刺；对于FNA未获诊断者，则可能刺入细胞密度较低的Antoni B区，导致细胞学材料不足。本例神经鞘瘤为强化明显的实性病灶，提示病灶大部分可能由Antoni A区组成，因此得以获取足够组织进行免疫组织化学分析并完成确诊。
在治疗与随访方面，作者指出约90%的胰腺神经鞘瘤为良性，但恶性病例亦有报道，提示恶性的因素包括肿瘤体积大、边缘不规则伴内部异质性、进行性增大及侵犯邻近器官。鉴于本例神经鞘瘤体积小、边界清楚、形态规则且无侵袭证据，同时患者无症状，故采取观察策略。胰尾NET因直径小于10 mm且为G1级，也采用同样的随访方案，这与日本临床实践指南及既往关于小型低级别胰腺NET可监测管理的观点一致。短期1年随访显示两病灶均保持稳定，说明基于准确病理诊断所制定的非手术管理策略具有合理性。
结论部分可译为：本文报道了1例胰腺神经鞘瘤并存神经内分泌肿瘤的病例。EUS发现了CT和MRI未能清晰识别的微小NET。此外，对比增强EUS揭示了两处病灶不同的强化模式，这在鉴别诊断中发挥了重要作用，并促成对两处肿瘤均实施EUS-FNA的决策。准确诊断为临床管理提供了依据，使随访观察策略得以实施。
