《European Journal of Pediatrics》：Novelties in the pragmatic management of anaphylaxis in pediatric age
过敏性休克（anaphylaxis）是一种时间关键性的、潜在致死性的全身性超敏反应。本叙述性综述总结了儿童及青少年过敏性休克诊断与管理方面的最新进展，重点涵盖新型诊断框架、改进的自我管理策略、鼻内肾上腺素（intranasal adrenaline）以及疾病修饰治疗。研究人员通过检索PubMed和MEDLINE数据库，聚焦2020年1月至2026年3月期间发表的文章与指南进行叙述性综述。检索词包括"anaphylaxis"、"pediatric anaphylaxis"、"adrenaline"、"epinephrine"、"autoinjector"、"intranasal adrenaline"、"food anaphylaxis"、"omalizumab"及"oral immunotherapy"。研究优先纳入国际指南、共识文件、系统综述、药代动力学研究及儿科临床研究。食物仍是儿童过敏性休克的主要诱因，但药物、膜翅目昆虫毒液（Hymenoptera venom）、辅助因子依赖性及非IgE介导的机制亦需系统考虑。尽管肾上腺素是唯一的救命药物，但其在社区环境中使用不足。鼻内肾上腺素代表了最显眼的给药途径创新：其可能减少针刺相关障碍并简化给药操作，但当前证据主要基于药代动力学/药效学研究及有限的儿科临床数据。奥马珠单抗（omalizumab）和口服免疫疗法（OIT）正在重塑食物过敏的长期风险降低策略，但并不能消除紧急肾上腺素的需求。结论：儿童及青少年过敏性休克的实用管理涵盖自我管理与医院_based照护。当过敏性休克正在发生或复发时，肌内注射肾上腺素（intramuscular adrenaline）为一线治疗，辅助治疗措施应基于临床考量。出院建议应个体化，包括结构化教育、风险评估、应急计划及专科随访。鼻内肾上腺素是一项有前景的创新，但其引入需要临床定位、药物警戒、成本-效益评估，以及持续强调早期治疗。已知：• 肌内注射肾上腺素是过敏性休克的一线治疗，不应延迟。• 食物是儿童的主要诱因，而药物、毒液和辅助因子随年龄增长变得更加相关。新进展：• 鼻内肾上腺素是一种有前景的无针选择，但儿科证据仍然有限。• 奥马珠单抗和口服免疫疗法可降低风险，但不能替代应急准备。
儿童过敏性休克实用管理的新进展
**引言**
过敏性休克自1902年由Portier和Richet首次描述以来，现已被公认为儿科医学中最具时间敏感性的急症之一。流行病研究表明，近几十年来其发病率呈显著上升趋势。过敏性休克是一种可能迅速进展并导致死亡的严重全身性超敏反应。尽管通常在暴露于诱因后数分钟内发生并累及多个器官系统，但近期指南强调：在已知或高度可疑过敏原暴露后，单独的呼吸或喉部受累也可能代表过敏性休克，应予及时治疗。2024年GA
2LEN共识报告进一步简化了定义，并提出了临床辅助工具以改善不同临床场景下的识别标准化管理。儿童及青少年过敏性休克的诊断与管理面临特殊挑战：食物过敏原为主要诱因，但药物、膜翅目昆虫毒液、乳胶、辅助因子及非IgE介导机制也需考虑。在婴幼儿及学龄前儿童中识别尤为困难，因其无法可靠表达主观症状，易激惹、突发哭闹、嗜睡、肌张力低下、呕吐或呼吸征象可能为首发表现。尽管指南推荐一致，肾上腺素在社区中仍使用不足，原因包括识别延迟、担心不良反应、针恐惧症、设备携带率低、不确定治疗时机以及获取受限等。鼻内肾上腺素作为社区自我管理的有前景的无针选择近期出现，但其作用需谨慎解读，因儿科临床数据、真实世界有效性、成本效益及可及性仍有限。
**发病机制**
肥大细胞（mast cells）和嗜碱性粒细胞（basophils）是过敏性休克的中心效应细胞，可通过免疫性和非免疫性途径激活。经典IgE介导途径包括致敏、过敏原特异性IgE与FcεRI受体结合，以及再次暴露后的快速脱颗粒。该机制是多种食物、膜翅目昆虫毒液、乳胶和药物诱导反应的核心。然而，IgE介导过敏仅为途径之一。补体激活、免疫复合物机制，以及通过Mas相关G蛋白偶联受体X2（MRGPRX2）的直接肥大细胞激活，可解释血液制品、生物制剂、阿片类药物、万古霉素、氟喹诺酮类、神经肌肉阻滞剂和造影剂等所致反应。过敏性休克由预先形成的介质（包括组胺、类胰蛋白酶、肝素和糜酶）的快速释放引起，随后新合成的介质如白三烯、前列腺素D
2、血小板活化因子和促炎细胞因子进一步驱动血管舒张、血管渗漏、黏膜水肿、支气管痉挛、胃肠道症状和心血管 collapse。临床谱系从轻度全身症状到危及生命的呼吸或心血管损害不等。神经免疫相互作用及运动、发热、疼痛和情绪压力等辅助因子可进一步调节反应阈值和严重程度。该介质网络也为迁延性和双相性反应提供生物学基础。
**病因与流行病学**
过敏性休克的流行病学具有异质性，受定义、研究场景、编码系统、医疗可及性和病例确认方式的影响。近期系统综述估计全球全因发病率为46-112例/10万人年，年增长率约7.4%。儿童中报告的发病率差异较大，反映方法学和临床场景的不同。食物诱导的过敏性休克是儿童期的主要病因，且具有年龄依赖性过敏原特征：牛奶和鸡蛋在婴幼儿及学龄前儿童中占主导，而花生、坚果、芝麻、鱼类、贝类和小麦在较大儿童和青少年中日益重要。地理变异反映饮食、食品加工、移民和环境暴露的差异。新兴或日益受到关注的诱因包括非主要豆类、种子、可食用昆虫、植物基肉类替代品、荞麦、脂质转移蛋白相关食物以及α-半乳糖综合征（alpha-gal syndrome）。α-半乳糖综合征典型表现为哺乳动物肉类摄入后2-8小时的延迟性过敏性休克，若无针对性病史询问可能被漏诊。
除食物外，药物和膜翅目昆虫毒液随年龄增长日益重要。β-内酰胺类抗生素和非甾体抗炎药（NSAIDs）是常见的药物诱因，而造影剂、神经肌肉阻滞剂、围手术期药物和生物制剂在医源性反应中的比例日益增加。非IgE介导和辅助因子依赖性反应也应考虑：运动、感染、发热、NSAIDs、酒精、情绪压力、睡眠剥夺和月经周期均可降低反应阈值，将既往耐受的暴露转化为过敏性休克。青少年和年轻成人因识别延迟、在外进食、监管减少、不愿披露过敏、设备携带率低和肾上腺素使用延迟等因素，是严重致死性食物过敏性休克的高危人群。死亡率虽低但可能被低估，因错误编码和漏报。当前数据主要反映高收入国家的监测系统，而低资源地区面临诊断能力不足、肾上腺素可及性差和缺乏国家登记等问题。
**诊断与临床特征**
过敏性休克的诊断仍为临床性的。急性环境中无单一症状、生物标志物或诊断试验可确认或排除过敏性休克；管理依赖于与诱因的时间关系、器官受累模式以及是否需要立即治疗的全身性超敏反应可能性。近期国际指南趋向于更实用的诊断方法。世界过敏组织（WAO）、欧洲过敏与临床免疫学会（EAACI）、2023年实践参数更新和2024年GA
2LEN共识均认同过敏性休克为临床诊断，不应因等待多系统受累或实验室确认而延迟治疗。最新GA
2LEN框架进一步简化了定义并提供临床辅助工具，旨在改善不同医疗场景中的识别。主要实践挑战在于严重程度分级系统的异质性：多种分类方案可能将同一反应归为不同严重级别，使跨研究和临床场景的比较复杂化。近期对阳性口服食物挑战的分析显示，五种严重程度分类仅在少数病例中完全一致性，支持需要统一且临床直观的诊断标准。因此，过敏性休克的识别应主要保持临床性，EAACI诊断方法和WHO ICD-11分类等简单框架有助于协调专业和非专业场景中的术语、编码和管理。
临床表现因年龄、诱因、暴露途径、合并症和严重程度而异。皮肤和黏膜体征如荨麻疹、血管性水肿、潮红和瘙痒常见，但其缺失不能排除过敏性休克，尤其在快速进展的呼吸或心血管反应中。呼吸受累包括咳嗽、喘息、支气管痉挛、喘鸣、声音嘶哑、低氧血症和呼吸做功增加，是致死性食物过敏性休克的主要贡献因素，尤其在哮喘患者中。心血管受累可包括低血压、 collapse、苍白、心动过速、意识改变、晕厥或休克。反复呕吐和腹痛在儿科食物诱导反应中常见。
婴幼儿识别尤为挑战，因其无法可靠表述咽喉发紧、头晕、瘙痒或恶心。早期征象可包括突发哭闹、易激惹、嗜睡、肌张力低下、反复舔唇、拒食、呕吐或类似胃食管反流的症状。鉴别诊断包括无全身受累的急性荨麻疹或血管性水肿、哮喘急性发作、异物吸入、血管迷走性晕厥、惊厥、脓毒症、遗传性血管性水肿和肥大细胞活化障碍。当支气管痉挛或气道损害发生于过敏原暴露后，不应因考虑替代诊断而延迟肾上腺素使用。
双相性过敏性休克指完全缓解后无再暴露情况下的症状复发，发生率从<1%至20%不等，取决于定义、场景、严重程度、治疗时机和观察时长。危险因素包括严重初始表现、低血压或低氧血症、延迟肾上腺素、重复肾上腺素剂量和迁延症状。因此观察时间应风险分层而非对所有患者统一。
血清类胰蛋白酶（tryptase）可支持诊断，尤其在严重、不典型、围手术期、毒液或药物诱导或涉及医疗法律问题的病例中，但正常值不能排除过敏性休克，尤其在儿童和食物诱导反应中。急性类胰蛋白酶通常在症状发作后30-120分钟达峰，可能升高约2小时，一般24小时内恢复基线。因此急性样本应 ideally在1-2小时内获取，基线样本至少在症状完全缓解后24小时采集。判读应基于与个体基线值的比较而非单一绝对阈值。最广泛使用的标准是急性类胰蛋白酶≥1.2×基线+2 μg/L，尤其在围手术期和肥大细胞活化场景中。其他经验证的方法包括绝对增加≥2 μg/L、膜翅目昆虫毒液反应中相对增加至基线≥135%，以及近期提出的儿童比值法（急性/基线类胰蛋白酶比值>1.74提高了儿科疑似过敏性休克中的诊断性能）。这些标准应结合时机、诱因、临床表型和基线类胰蛋白酶解读，且不应延迟急性期管理。
临床稳定后的过敏原检测应由临床病史指导。皮肤点刺试验、血清特异性IgE、组分分辨诊断以及可及情况下的嗜碱性粒细胞活化试验（BAT）有助于识别诱因和风险分层，但阴性检测不能排除病史 compelling时的过敏性休克。
**治疗**
**自我管理**
过敏性休克自我管理的基石仍是早期肾上腺素给药。每个有过敏性休克病史或具有临床意义的未来过敏性休克风险的儿童或青少年，均应获得个体化应急计划和即刻可及的自动注射肾上腺素装置。大腿前外侧中段肌内注射是确立的一线治疗，过敏性休克中无绝对禁忌证。推荐剂量取决于体重：可用自动注射器一般包括约7.5-25 kg儿童用0.15 mg、至少25-30 kg以上用0.3 mg，以及根据国家可及性和指南考虑青少年或较高体重成人使用0.5 mg装置。应尽可能处方两份肾上腺素剂量，因症状可能在首次给药后持续、进展或复发，或首次剂量因使用错误或操作不当而无效。重要建议是定期核查设备有效期。
尽管至关重要，肾上腺素在自我管理和社区环境中仍使用显著不足。欧洲过敏性休克儿科登记显示仅少数病例中家庭使用正确，真实世界研究持续显示处方、携带和使用方面存在差距。近期花生或榛子经激发试验确诊过敏患者的研究中，自动注射器处方取回总体依从性为63.7%，青少年低于低龄儿童。
肾上腺素使用的障碍包括延迟识别、害怕不良反应、针恐惧症、对设备技术缺乏信心、社交尴尬以及过度依赖抗组胺药。抗组胺药可能改善皮肤症状，但不能逆转气道梗阻、支气管痉挛、低血压或休克，不可作为一线治疗。教育因此应强调简单规则：疑似过敏性休克时，应立即给予肾上腺素并联系急救服务。适龄患者参与和父母参与对提高疾病严重程度认知、应急建议依从性和早期肾上腺素使用信心至关重要。
**鼻内肾上腺素**
鼻内肾上腺素是过敏性休克自我管理中最相关的近期创新之一。其实用理论基础在于：无针装置可能减少注射焦虑、提高可接受性并促进早期给药。首个获批的鼻内制剂neffy
?/EURneffy
?采用吸收增强技术实现鼻给药后的临床相关全身暴露。其他制剂包括液体和粉末产品仍在研发中。药代动力学和药效学研究提示鼻内肾上腺素可达到与注射装置相当的全身暴露，早期儿科数据令人鼓舞。一项包含15名儿童的小型3期研究中，在口服食物挑战期间发生过敏性休克的患儿接受治疗后中位16分钟症状缓解，无严重不良事件。然而，这些数据来自受控医疗环境，不能完全复制社区过敏性休克中延迟识别、恐慌、哮喘和照料者操作变异等因素影响下的情况。因此鼻内肾上腺素应定位为有前景的社区自我管理备选方案，而非专业急救流程中肌内肾上腺素的替代或难治性过敏性休克中静脉肾上腺素输注的替代。
当前局限包括：药代动力学/药效学证据占主导、儿科临床经验有限、缺乏大型真实世界比较研究、单剂量装置需两份可及、某些鼻部状况下性能不确定。异质性的可及性、成本和报销是额外的实际障碍。监管批准和实际可及性正快速演变，各国差异显著。设备选择应个体化，尤其在早期实施阶段。鼻内肾上腺素对针恐惧、既往自动注射器使用失败、不愿携带注射药物的青少年，或旁观者简易给药至关重要的场景可能特别有用。
其他替代肾上腺素递送系统也在研究中。无针注射装置已开发用于改善肌内递送，可能克服针头长度、注射技术和针相关焦虑的限制，早期研究显示有前景的设备性能结果。舌下含服肾上腺素制剂也作为非侵入性应急治疗策略被探索，但当前临床证据仍属初步。目前这些方法应视为研究性的，非日常过敏性休克管理的组成部分。
**医院内治疗**
急诊室管理应从快速临床评估开始，包括反应病史、可疑诱因、距暴露时间、已给肾上腺素的时机和次数、生命体征以及当前气道、呼吸和循环状态。若过敏性休克正在发生、症状复发或呼吸心血管损害持续，应立即给予肌内肾上腺素，不因尝试建立静脉通路、给予抗组胺药或糖皮质激素、进行实验室检测或观察症状是否自行改善而延迟。相反，对已接受1-2次适当肾上腺素剂量且临床稳定、症状完全或近完全缓解的患儿，无需立即重复肾上腺素；严密监测和风险分层观察是适当的。
初始支持措施包括：尽可能去除诱因、呼叫帮助、正确体位、气道评估、呼吸窘迫或低氧血症时的高流量氧疗，以及心血管损害患儿早期建立静脉通路。低血压或休克时应静脉晶体液20 mL/kg推注，并根据临床反应重复。沙丁胺醇吸入可在肾上腺素后用于持续支气管痉挛，但不能治疗上气道水肿、低血压或全身血管 collapse。
抗组胺药和糖皮质激素绝不可延迟肾上腺素给药。H1抗组胺药在过敏性休克治疗中作用有限，不应于管理呼吸或心血管表现。仅在危及生命特征处理后，可考虑用于残留皮肤症状如荨麻疹或瘙痒。全身糖皮质激素不治疗过敏性休克的急性血管活性期，不应作为一线治疗或常规预防双相性反应的策略，因当前证据不支持此指征，且一些研究对常规使用的可能不良结果表示关注。但可在特定情况下作为辅助治疗考虑，如难治性过敏性休克、持续支气管痉挛或哮喘急性发作、持续休克或迁延症状。
难治性过敏性休克指尽管适当肌内肾上腺素和充分液体复苏，呼吸或心血管损害仍持续。此情况下应在持续心电和血压监测下由有儿科复苏经验的临床医师开始静脉肾上腺素输注。接受β-受体阻滞剂且对肾上腺素反应差的患者可考虑胰高血糖素。重症监护环境中难治性血管舒张性休克可能需要额外血管活性药物。
症状缓解后的观察应个体化。对单次肾上腺素快速反应且症状完全缓解者，可采用较短观察期。严重呼吸或心血管受累、重复肾上腺素给药、延迟治疗、迁延症状、哮喘控制不佳、诱因不明、居住地偏远、家庭可靠性差或紧急医疗可及性有限者，应考虑延长监测至24小时或更长。
出院是过敏性休克管理的关键阶段，应根据反应严重程度、治疗反应、合并症、距急诊医疗距离、家庭可靠性和专科随访可及性个体化。出院前，患者和照料者应获得清晰书面指导，包括诱因避免、预警症状、体位、急救服务激活及第二剂肾上腺素使用时机。应尽可能确认两份肾上腺素剂量的可及性；若急诊室未能完成最终处方，应急过敏转诊应确保设备选择、处方和结构化培训。
辅助治疗药物仅在有临床指征时处方。非镇静H1抗组胺药可用于持续皮肤症状。糖皮质激素可考虑用于迁延症状、哮喘急性发作、显著支气管痉挛或难治性反应。所有患者应接受训练装置实操教育和书面行动计划，适当时通知学校或照料者。
**长期管理**
长期管理包括诱因识别、过敏原避免、辅助因子识别、风险分层、教育、心理支持以及可及情况下的疾病修饰治疗。管理应根据诱因、既往反应严重程度、年龄、哮喘控制、合并症、家庭偏好和专科医疗可及性个体化。
近期重要转变是从单纯避免策略转向个体化风险降低方法。口服免疫疗法、生物治疗、毒液免疫疗法和辅助因子管理改进可提高反应阈值、减少意外暴露影响并改善生活质量，但这些策略均不能消除应急准备的需要，包括书面行动计划和随时可及的肾上腺素。
对于食物诱导的过敏性休克，避免应精确且基于证据，而非不必要地限制。家庭应接受标签阅读、交叉污染、在外进食、学校餐食、运动、旅行以及运动、NSAIDs、发热、感染、青少年饮酒、睡眠剥夺和情绪压力等辅助因子的教育。口服免疫疗法是在专科监督下定期给予递增剂量的致敏原以诱导脱敏并提高反应阈值，越来越多用于特定IgE介导的食物过敏，尤其是花生、牛奶和鸡蛋，但仅应在专业中心进行。家庭应知晓OIT降低意外暴露后反应风险，但不能替代过敏原避免、行动计划或肾上腺素可及性。
毒液免疫疗法是有全身反应且致敏确认的患者膜翅目昆虫毒液过敏性休克的治疗选择，提供高保护率，通常应持续至少3-5年；严重反应、肥大细胞增生症、基线类胰蛋白酶升高或高危暴露者可能需要更长治疗。药物脱敏仅当致敏药物为医学必需且无等效替代时，在具备复苏设施的专业环境中考虑。
**生物治疗：奥马珠单抗**
奥马珠单抗（omalizumab）这一单克隆抗IgE抗体为IgE介导食物过敏引入了新的风险降低策略。2024年2月获FDA批准用于≥1岁患者中意外暴露于一种或多种食物后减少包括过敏性休克在内的过敏反应。其作用并非应急治疗：患者必须继续过敏原避免并携带肾上腺素。OUtMATCH试验中，66.9%的奥马珠单抗治疗参与者耐受至少600 mg花生蛋白，安慰剂组为6.8%；许多参与者对其他食物过敏原的保护也得到扩展。奥马珠单抗对多种食物过敏、意外暴露高危、严重焦虑、不适合OIT或尽管小心避免仍既往发生反应的患者可能尤为相关。近期儿科证据进一步支持奥马珠单抗作为特定重度IgE介导食物过敏患儿实用风险降低策略的作用。真实世界观察研究中，包括伴严重哮喘和既往过敏性休克的食物过敏儿童，奥马珠单抗显著提高反应阈值、减少食物相关反应、改善食物过敏相关生活质量，并使许多患儿在治疗期间实现致敏食物的部分或完全再引入。同样，OUtMATCH扩展研究的近期数据显示，奥马珠单抗治疗后许多儿童及青少年能够将致敏食物引入饮食，但不良反应包括过敏性休克和嗜酸性食管炎仍发生，部分患者回归避免策略。这些发现提示奥马珠单抗可能增加意外暴露的防护并促进特定患者的饮食开放，但不诱导明确耐受或消除应急准备和即刻肾上腺素可及性的需要。其可及性、报销、指征、治疗时长和成本效益因国而异，应在专科过敏服务内讨论。除临床结果外，基于嗜碱性粒细胞的生物标志物可能有助于表征奥马珠单抗反应。哮喘和慢性自发性荨麻疹中，奥马珠单抗已被显示调节嗜碱性粒细胞稳态、FcεRI表达、细胞内信号、激活和细胞因子释放，提示嗜碱性粒细胞可能贡献治疗反应并作为潜在药效学生物标志物。食物过敏中证据仍有限；然而，花生过敏儿童的一项近期研究显示，嗜碱性粒细胞活化试验和嗜碱性粒细胞组胺释放试验反映奥马珠单抗诱导的嗜碱性粒细胞反应性降低，并与改善的挑战结果相关，支持其作为预测或监测反应的研究工具的潜在作用。需进一步研究方可将这些生物标志物纳入常规临床决策。
**预防与生活质量**
儿科过敏性休克的预防包括预防致敏化、严重结局、延迟治疗、不必要限制、心理社会损害和医疗可及性不平等。早期引入致敏食物，尤其是花生和熟鸡蛋，已重塑食物过敏预防框架，现优选于发育适宜时延迟引入。然而，早期引入不能预防所有食物诱导的过敏性休克，不能解决新兴或区域特异性过敏原；监测、准确诊断和专科医疗可及性仍必不可少。
教育是预防的核心组成部分。家庭应接受书面行动计划和重复的实用培训，包括症状识别、肾上腺素使用、体位、急救激活和第二剂指征。学校需要可及的行动计划、训练有素的人员、快速可及的设备以及明确的治疗责任。政策应平衡安全与包容：广泛的食物禁令可能造成虚假安全感，而个体化风险评估、低龄儿童监督进食、过敏原知情餐食计划和反欺凌措施更具可持续性。
食物过敏和过敏性休克对生活质量有实质性影响。父母常报告警觉、焦虑和难以委托照料；儿童及青少年可能经历社会排斥、欺凌、饮食限制和害怕在外进食。当焦虑损害营养、学校参与、独立性或依从性时，应整合心理支持。预防性过敏原标签仍是主要未解决问题，因自愿声明应用不一致且常不能反映量化风险。基于风险的系统如自愿附带痕量过敏原标签（VITAL
?）框架可能减少不必要避免同时维持安全，但需更广泛的协调。
**结论**
儿科过敏性休克管理正通过更广泛的诊断框架、改进的自我管理、新肾上腺素递送系统和疾病修饰策略而演进，但其核心原则未变：疑似过敏性休克必须早期识别并立即以肌内肾上腺素治疗。改进的诊断框架、对IgE和非IgE介导机制更好的理解、以及辅助因子意识的提高，可能帮助临床医师识别否则可能被漏诊的反应，尤其在婴幼儿、低龄儿童和青少年中。医疗中的主要差距仍是真实环境中延迟或缺失的肾上腺素使用。抗组胺药和糖皮质激素绝不可延迟一线治疗。糖皮质激素可基于临床考虑作为辅助治疗，尤其用于难治性反应、持续支气管痉挛或哮喘急性发作、持续休克或迁延症状。鼻内肾上腺素是社区自我管理的有前景创新，但证据主要仍为药代动力学/药效学，真实世界有效性、成本、报销和可及性需进一步评估。自我管理和社区管理需要充分教育和参与。长期策略包括口服免疫疗法、奥马珠单抗和毒液免疫疗法可降低风险，但不能消除过敏原意识、应急计划和肾上腺素随时可及性的需要。医疗的目标是预防致死性结局，同时使儿童和青少年安全自信地参与日常生活。
