《Indian Journal of Surgery》：An ERAS-Informed Pathway for Emergency Laparoscopic Repair of Gastroduodenal Perforation: A Pragmatic Pilot Randomized Trial
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本项单中心实用性试点随机试验旨在评估在胃十二指肠穿孔急诊腹腔镜修补术中实施基于加速康复外科（ERAS）理念路径的可行性，并描述初步的安全性及恢复结局。2023年10月至2025年3月，研究人员采用随机数表法将66例患者分配至ERAS组（n＝35）或对照组（n＝
本项单中心实用性试点随机试验旨在评估在胃十二指肠穿孔急诊腹腔镜修补术中实施基于加速康复外科（ERAS）理念路径的可行性，并描述初步的安全性及恢复结局。2023年10月至2025年3月，研究人员采用随机数表法将66例患者分配至ERAS组（n＝35）或对照组（n＝31）。所有患者均接受腹腔镜修补术。主要可行性结局为对预设ERAS路径组件的依从性。根据Clavien–Dindo分级评估的术后并发症作为安全性结局。炎症标志物、疼痛评分、营养指标、恢复里程碑及住院时长（LOS）被分析为探索性临床结局。对ERAS理念路径的依从性为部分实现：35例ERAS组患者均完成术前碳水化合物负荷，25例实现基于标准的早期鼻胃管拔除；而术后6小时内下床活动及术后第1天（POD 1）清流食摄入两组均未实现。探索性临床比较显示，ERAS组术后炎症标志物水平及疼痛评分更低，恢复里程碑更早，住院时长更短，短期营养下降幅度更小。两组术后并发症无显著差异。在选定的血流动力学稳定患者中，在急诊腹腔镜修补术中可实施多项ERAS理念路径组件，且在本试点队列中未出现明显安全性信号。观察到的恢复差异应视为初步临床信号，而非疗效的确切证据。
论文解读：《Indian Journal of Surgery》——基于ERAS理念的胃十二指肠穿孔急诊腹腔镜修补术试点研究
一、研究背景与立题依据
胃十二指肠穿孔是普通外科急腹症的主要病因之一，急诊手术是标准治疗方案。然而，术后营养不良、疼痛控制不足及长期禁食会阻碍康复、延长住院时间并增加并发症。加速康复外科（Enhanced Recovery After Surgery, ERAS）是一套多模式围手术期方案，通过优化术前状态、减轻手术应激、保留术后生理功能来加速康复。尽管ERAS在择期手术中广泛应用，但在急诊手术尤其是胃十二指肠穿孔中仍应用不足。目前尚不清楚ERAS路径能否安全地融入急诊腹腔镜修补流程。因此，研究人员开展此项单中心实用性试点随机试验，旨在评估ERAS理念路径在急诊场景下的实施可行性，并描述初步安全与恢复结局，为未来多中心研究设计提供依据。
二、主要关键技术方法
本研究为单中心实用性试点随机试验。研究对象为2023年10月至2025年3月在重庆大学沙坪坝医院接受急诊腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的患者。纳入标准：18–65岁，CT确诊，穿孔估计≤24小时，血流动力学稳定，无休克、重要器官功能障碍及凝血病，签署知情同意。排除标准：拒绝参与或不同意腹腔镜、全身状况差、中转开腹、恶性肿瘤、未控糖尿病、严重营养不良、妊娠哺乳。最终66例按随机数表法分至ERAS组（n=35）与对照组（n=31）。ERAS组实施改良路径：术前静脉碳水化合物负荷（500 mL 10%葡萄糖）、短效麻醉与PONV（术后恶心呕吐）分层预防（Apfel风险评分）、目标导向液体管理（PPV≤13%或SVV≤13%，MAP≥65 mmHg等）、核心体温≥36.0 ℃、基于标准的腹腔引流管与鼻胃管（NGT）早期拔除、切口局部浸润与多模式镇痛（TAP阻滞等）。对照组行机构常规护理：术前禁食、速率基晶体液输注、POD 5–7拔引流管、无区域麻醉、排气后进食、无预设活动目标。主要可行性结局为ERAS组件依从性；安全性为Clavien–Dindo并发症；探索性临床结局含炎症标志物（WBC、CRP、IL-6、PCT）、VAS疼痛评分、营养指标（白蛋白、前白蛋白、BMI）及恢复里程碑（NGT时长、首排气、首下床、清流食启动、引流管时长、LOS）。统计采用SPSS 24.0，连续变量t检验/Mann–Whitney U，分类变量χ2/Fisher，重复测量ANOVA分析纵向指标，P<0.05双侧，探索性结局谨慎解释。
三、研究结果
1. ERAS路径组件可行性与依从性
实施总结显示：术前碳水化合物负荷完成率100%（35/35），基于标准早期NGT拔除达成25/35例。术后6小时内下床活动及POD 1启动清流食两组均未实现，腹腔引流管在研究期间常规放置。结论：部分ERAS组件可在急诊队列中实施，但6小时下床与POD 1清流食仍难达成。
2. 两组炎症标志物比较
术前WBC、CRP、IL-6、PCT可比（P>0.05）。探索性分析显示ERAS组在POD 1、3、5的术后各炎症指标均低于对照组。结论：ERAS路径可能减轻术后炎症反应，但非疗效确证。
3. 两组VAS评分比较
ERAS组各术后时间点静息VAS更低，组间差值为6小时0.56分、24小时1.13分、48小时1.00分、72小时0.86分。因试验开放标签且疼痛为主观报告，属探索性发现。
4. 两组康复结局比较
过程相关恢复里程碑多倾向ERAS组：NGT时长更短、首排气更早、首下床更早、清流食启动更早、引流管时长更短、住院时长（LOS）更短。首排气时间差异虽小但有统计学意义。
5. 两组营养指标比较
术后1周两组血清白蛋白、前白蛋白、BMI均较基线下降。探索性组间比较：ERAS组下降幅度更小。结论：ERAS路径可能减弱短期术后营养恶化，而非真正改善营养。
6. 两组并发症比较
ERAS组5/35例、对照组8/31例发生术后并发症，绝对差?11.5%，无统计学显著（P=0.354）。所有并发症为Clavien–DindoⅡ级，无Ⅲ级及以上事件。结论：未出现明显安全性信号。
四、讨论总结与结论翻译
讨论总结
胃肠道穿孔需急诊干预，腹腔镜修补创伤更小、恢复更快。ERAS在择期手术成熟，但在急诊胃肠手术中可行性不明。本试点贡献在于厘清ERAS在急诊胃十二指肠穿孔腹腔镜修补中的实践边界：碳水化合物负荷与基于标准早期NGT拔除可实施；6小时下床与POD 1清流食未达成；恢复差异更可能反映实际交付的组件（生理优化、多模式镇痛、PONV预防、基于标准的管道管理）而非完整择期ERAS包。由于急诊窗口短，多数组件在术中和术后交付，通过微创、保温、目标导向液体、早期拔管减轻应激。探索性比较中，炎症指数、疼痛、管道相关恢复多倾向ERAS组。有效镇痛是快速康复关键，ERAS组多模式镇痛可能减少阿片类依赖，支持更早活动与管道恢复。恢复信号最明显于可修饰的过程结局：NGT短1.36天、引流管短1.05天、首下床早约17小时、LOS短1.32天。这与既往证据一致：ERAS可缩短胃肠恢复与住院而不增加常见并发症，但此处应窄读为识别可工作组件与未达目标，而非证明全包有效。穿孔早期生理应激大，消化液漏出致腹膜炎、肠壁水肿、吸收障碍；术后长期禁食加重分解、糖原耗竭、胰岛素抵抗、应激放大，易营养不良及免疫失调。因此早期经口进食是核心。虽POD 1清流食未达标，但ERAS组液体饮食启动早0.94天。术后第1周白蛋白等仍降，但降幅更小，提示短期分解恶化减弱而非真改善，且未伴明显并发症增加。数值更低并发症率应谨慎解释（n=66，未驱动罕见事件，仅为无安全信号）。局限性：单中心、可行性样本、未前瞻性注册、分配隐藏与盲法受限（可能影响主观结局）、路径不完全（6小时下床/POD 1清流食未达、常规放引流）、入选血流动力学稳定早期患者，外推至休克/延迟/器官功能障碍/重污染者有限。
结论部分翻译
在接受急诊腹腔镜胃十二指肠穿孔修补术的选定血流动力学稳定患者中，多项基于ERAS理念的路径组件可在本试点队列中实施且未出现明显安全性信号。主要临床信号体现在过程相关恢复结局，包括管道时长、下床时间、饮食进展及住院时长（LOS）。由于本研究为单中心、基于可行性、开放标签且对罕见并发症检验效能不足，这些发现不应解释为疗效的确证证据。未来需开展前瞻性注册、具有充足检验效能的多中心研究，以完善急诊特异性ERAS组件，并确定这些恢复信号是否可重现。
