重症钩端螺旋体病院内死亡预测因素：一项回顾性队列研究（圣保罗，2017–2025）

《Infection》：Predictors of in-hospital mortality in severe leptospirosis: a retrospective cohort study (S?o Paulo, 2017–2025)

　　

目的：尽管重症监护治疗的进步改善了重症钩端螺旋体病患者的生存情况，其死亡率仍较高。研究人员旨在明确入住三级重症监护室(ICU)的重症钩端螺旋体病患者中与院内死亡相关的因素。方法：研究人员开展了一项回顾性队列研究，对象为2017年1月1日至2025年3月3日期间入住巴西一家三级转诊医院ICU的成年钩端螺旋体病患者。收集人口学、临床、实验室及重症监护支持变量。主要结局为院内死亡。采用多变量logistic回归模型识别死亡的独立预测因素。结果：共纳入44例患者；中位年龄42岁，95.5%为男性。院内死亡率为20.5%（9/44）。严重多器官功能障碍常见；56.8%的患者需要肾脏替代治疗(RRT)，43.2%需要有创机械通气。在临床多变量模型中，肺泡出血（校正后比值比aOR 7.91，95%置信区间(CI) 1.07–58.61）和心律失常（aOR 13.82，95% CI 2.06–92.64）与死亡独立相关。在基于实验室变量的模型中，尿素＞180 mg/dL（aOR 9.01，95% CI 1.36–59.65）和血小板计数＜45×103/mm3（aOR 14.07，95% CI 1.40–141.88）与死亡率独立相关。结论：在这一当代ICU队列中，重症钩端螺旋体病的死亡主要由呼吸系统和心脏并发症驱动，而非孤立的肾功能障碍。虽然肾衰竭仍是严重程度的标志，但其预后影响似乎被及时的肾脏替代治疗(RRT)所减弱。

研究背景与开展情况：钩端螺旋体病(leptospirosis)是由致病性钩端螺旋体属(Leptospira)引起的一种全球性人畜共患细菌性疾病，在经济社会脆弱人群中负担更重，主要通过接触受感染尿液污染的水或土壤传播。

估计全球每年约103万例发病、5.9万例死亡，世界卫生组织(WHO)仍估算每年约6万例相关死亡。

在巴西其为法定报告传染病，常在雨季暴发，2023年全国确诊3428例、死亡288例。

临床常呈非特异性发热病，约5–10%进展为严重多系统形式的Weil病，典型表现为急性肾损伤(AKI)、黄疸、肺受累（尤其是肺泡出血），也可出现急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、凝血异常、血小板减少、心肌炎等。

既往急性肾损伤尤其少尿、高钾血症是重要预后因素，死亡率曾达15%左右，肺受累者死亡率可达70%。

尽管ICU支持手段（如早期每日透析、机械通气、血管活性药、肾脏替代治疗(RRT)等）进步降低了部分死亡风险，但重症钩端螺旋体病仍有较高病死率，且何种因素在当代ICU条件下独立预测死亡、各类器官支持（尤其RRT）的真实预后价值尚不完全明确，肺、心、肾、实验室指标各自贡献需细化。

为此研究人员在巴西圣保罗大学医学院附属综合医院（HCFMUSP，国家级重症钩端螺旋体病转诊中心）开展回顾性队列研究，纳入2017年1月1日至2025年3月3日ICU住院≥24小时、确诊或高度可能的成人钩端螺旋体病患者，提取人口学、临床、实验室、器官支持数据，主要结局为院内死亡，用单变量及多变量logistic回归（临床与实验室两模型、前向逐步、基于ROC曲线Youden指数确定分类切点如APACHE II＞17、血小板＜45×10³/mm³、尿素＞180 mg/dL、肌酐＞5.0 mg/dL、碳酸氢盐＜20 mEq/L）识别独立预测因素，比较接受RRT与未接受者的差异，论文发表于《Infection》。

结果提示死亡驱动因素已从孤立肾衰竭转向呼吸、心脏并发症，及时RRT可削弱肾衰竭的致死影响，为ICU风险分层与干预时机提供依据。

关键技术方法：研究人员采用回顾性观察队列设计，样本来源于巴西圣保罗HCFMUSP医院2017年1月1日至2025年3月3日ICU收治的成人钩端螺旋体病患者（确诊经显微凝集试验(MAT)/酶联免疫吸附试验(ELISA)/血清聚合酶链反应(PCR)阳性，或高度可能即临床实验室相符且无其他诊断、ICU住院≥24小时）。

由两名作者提取人口学（年龄、性别、暴露风险）、病情严重度评分（APACHE II、SAPS 3）、临床症状时限、抗感染疗程、器官功能障碍（肾、呼吸、心血管、肝等）、ICU支持（血管活性药、有创机械通气、PaO₂/FiO₂、RRT模式与术前参数、输血）、实验室指标（血常规、血小板、凝血INR、尿素、肌酐、电解质、动脉血气pH与HCO₃^?、肝酶、胆红素、肌酸磷酸激酶CPK、淀粉酶脂肪酶、最高AST/ALT/胆红素/脂肪酶）、定义肺泡出血为双侧弥漫浸润伴咯血/气管内血性分泌物。

连续变量用Shapiro–Wilk验正态性，以均数±标准差或中位数（四分位距IQR）表示，分类变量用频数和百分比；单变量分析用卡方/Fisher精确检验（分类）与t检验/Mann–Whitney检验（连续），部分连续变量按临床切点或ROC Youden指数分类；多变量采用前向逐步logistic回归构建两个独立模型（临床变量模型、实验室变量模型）以避共线过拟合，给出校正后比值比(aOR)及95% CI，显著性p＜0.05，软件为IBM SPSS 21。

研究结果：研究人员得出以下结果。

Results（结果）：共纳入44例，中位年龄42岁（IQR 26.8–58.3），95.5%男性，79.5%高暴露风险（洪水、污水职业、啮齿类接触等），ICU入科病情中重度（APACHE II均数17.3±7.77，SAPS 3均数65.18±15.89）。症状至首次就医中位3天（IQR 1–6），至首诊住院中位5天（IQR 4–6.8），至转诊三甲中位6.5天（IQR 5–8）；最常见表现黄疸100%、肌痛90.9%、发热81.8%、深色尿70.5%、小腿痛65.9%、少尿61.4%。入院实验室示贫血（血红蛋白中位10.55 g/dL）、显著血小板减少（中位4.45×10⁴/mm³），肾功能损害（尿素均数165.9±66.0 mg/dL、肌酐均数4.94±2.21 mg/dL），代谢性酸中毒（pH中位7.36），胆汁淤积（总胆红素中位13.98 mg/dL）。抗感染起始于症状后中位5.5天（IQR 4–7），疗程中位7天（IQR 7–8）。并发症常见：肺泡出血43.2%、穿刺部位出血22.7%、上消化道大出血11.4%；有创机械通气43.2%，血管活性药52.3%；RRT需56.8%（多每日方案38.6%），启动距住院中位1天（IQR 0–1），时长中位5天（IQR 3–14）；前3天ICU液体平衡中位?46 mL（IQR ?2021至1666）；心律失常25%；输血红细胞43.2%、血小板29.5%。总体院内死亡率20.5%（9/44）。

比较接受RRT（n=25）与未接受（n=19）者：RRT组年龄更高（中位52 vs 32岁，p=0.018）、APACHE II更高（20.24 vs 13.42，p=0.003）、SAPS 3更高（71.12 vs 57.37，p=0.003），少尿更多（80.0% vs 36.8%，p=0.005），尿素（188.4 vs 136.3 mg/dL，p=0.008）、肌酐（5.9 vs 3.68 mg/dL，p＜0.001）、钾（4.29 vs 3.53 mmol/L，p=0.006）、酸中毒更重，肺泡出血（60.0% vs 21.1%，p=0.014）、穿刺部位出血（36.0% vs 5.3%，p=0.027）更多，机械通气（64.0% vs 15.8%，p=0.002）、血管活性药（76.0% vs 21.1%，p=0.001）更多，输血更多，住院峰值胆红素及脂肪酶更高；RRT组死亡率28.0% vs 10.5%（p=0.26，无统计学差异）。

单变量分析死亡相关因素：APACHE II＞17（OR 12.0，95% CI 1.35–106.81，p=0.021）、心律失常（OR 18.0，95% CI 2.80–115.56，p=0.002）、血小板＜45×10³/mm³（OR 10.67，95% CI 1.20–94.74，p=0.023）、尿素＞180 mg/dL（OR 7.64，95% CI 1.36–42.90，p=0.021）、肌酐＞5.0 mg/dL（OR 13.54，95% CI 1.52–120.85，p=0.008）、碳酸氢盐＜20 mEq/L（OR 8.40，95% CI 0.93–76.15，p=0.050）。

多变量模型：临床模型（模型1）显示肺泡出血（aOR 7.91，95% CI 1.07–58.61，p=0.043）与心律失常（aOR 13.82，95% CI 2.06–92.64，p=0.007）为死亡独立预测因素；实验室模型（模型2）显示尿素＞180 mg/dL（aOR 9.01，95% CI 1.36–59.65，p=0.023）与血小板＜45×10³/mm³（aOR 14.07，95% CI 1.40–141.88，p=0.025）为死亡独立预测因素（模型中尿素优先于肌酐以反映尿毒症出血风险及全身影响）。

讨论与结论总结：讨论部分研究人员指出队列以年轻男性、高暴露风险为主，符合巴西及国际重症钩端螺旋体病特征，男性多与职业/环境暴露（污水、垃圾、洪涝、户外工种、无家者）有关；低慢病患病率提示严重程度源于感染打击与宿主炎症而非基础病；经典Weil病表现与显著实验室异常反映就诊延迟（症状至转诊三甲中位6.5天），致使ICU入科已处进展期。

尽管全为ICU中重度患者，死亡率20.5%相对不高，文献报道波动较大（既往15–18%，某些早期研究更高，而Delmas等报道即时ICU转移后降至6%），说明预后受基线严重程度与能否及时获得高级支持共同影响。

肾与代谢异常突出（中位尿素、肌酐符合AKIN 3级AKI，酸中毒），但43%未需RRT；即便未透析者肾功能也达AKIN 2级上下伴血小板减少，提示Weil病中透析指征不仅靠单一实验室阈值。

历史上看AKI少尿、高钾是预后因素，但当代及时RRT可减弱肾衰竭的致死影响（与本研究中RRT需否在单变量及多变量中均不独立预测死亡一致，Delmas等亦发现肌酐与RRT需否无预后关联）；不过“早期透析”定义仍不明，Andrade等试验显示每日透析比保守间歇透析降低合并呼吸衰竭者死亡，但对象已是晚期多器官功能障碍。

本研究RRT指征综合了少尿、肺泡出血、血管活性支持等多器官维度，支持根据整体临床情境、多器官受累、容量状态而非孤立实验室 cutoff 决策，一旦指征明确应及时启动，模式强度个体化。

呼吸受累（尤其肺泡出血）为死亡核心独立因素（aOR 7.91），与既往肺病体征/影像/出血关联死亡的结果一致；肺衰竭难逆转，资源受限下更差，部分难治ARDS可用体外膜肺氧合(ECMO)（本系列3例需ECMO均存活，近期综述43例存活84%）。

心律失常（aOR 13.82）可能反映钩端螺旋体心肌炎、电解质紊乱、酸中毒，文献支持心肌炎/心律失常为重症与死亡风险。

实验室模型中尿素＞180 mg/dL（aOR 9.01）与血小板＜45×10³/mm³（aOR 14.07）独立预测死亡，后者反映严重凝血/骨髓抑制/消耗，前者关联尿毒症全身并发症；肌酐虽单变量显著（＞5.0 mg/dL，OR 13.54）但未进多变量模型（可能共线或RRT及时削弱其独立权重）。

局限性：回顾性、小样本（44例，死亡9例）限制统计效能与多变量调整，不能推断因果，II类错误风险；未系统评估糖皮质激素等免疫调节辅助治疗；缺乏长期随访（尤慢性肾病转归）。

未来应前瞻性界定RRT最佳时机强度、肺衰竭通气策略，用充足前期透析数据建模；长期随访肾预后。

结论翻译：在此当代ICU队列中，重症钩端螺旋体病的死亡主要由呼吸系统与心脏并发症驱动，而非孤立肾功能障碍。虽然肾衰竭仍是严重程度的标志，其预后影响似被及时的肾脏替代治疗(RRT)减弱。