《Journal of General Internal Medicine》：Resident Physicians’ Work-Related Emotional Experiences: A Scoping Review of Qualitative Research
本研究旨在综合美国和加拿大医学住院医师工作相关情绪体验的定性研究，以阐明：（1）定性方法学在理解住院医师工作相关情绪体验中的应用；（2）此类体验的动态变化与成因；（3）现有知识空白。研究人员检索了Medline、Embase、Web of Science和Cochrane数据库，收集1952年至2023年间发表的相关文献。初始检索获得11,555条记录，经人工去重后剩余9,486条。通过严格的人口学、方法学和主题纳入标准筛选，最终纳入56篇文献进行分析。研究人员采用结构化模板提取研究特征，并对离散的文章特征进行描述性分析，对文章发现进行主题分析。
研究结果生成三个主要主题：认同与发展（Identity and Development）、人际动力学（Interpersonal Dynamics）和结构性动力学（Structural Dynamics）。核心发现表明，住院医师的工作相关情绪体验源于不断演变的认同与住院培训挑战之间的辩证互动，多种人际性和结构性因素影响着这一互动。文献提示，并非仅仅是工作本身产生了工作相关情绪，而是工作与自我发展议题之间的相互作用。
研究发现住院医师的工作相关情绪产生于其价值观念、认同与长期的"烈火洗礼"（baptism by fire）式严苛训练之间的交互方式。工作挑战、认同发展、人际互动和系统性因素以多层化、 often不可预测的方式结合，产生的主观体验远超"倦怠"（burnout）范畴。研究结果提示，住院医师福祉干预必须超越后勤安排和心理干预，直接应对从学生向医师转变过程中固有的更深层的存在性挑战。
## 引言
住院医师培训——医学院毕业后至独立执业前的培训阶段——是美国和加拿大医师生命中具有独特影响力的时期。观察者将住院医师培训视为一种 extended "rite of passage"（成人礼仪式化的过渡），即从新手到执业者的仪式化转变。此类成人礼具有 transformative（ transformative ）性质，因其产生 liminality（阈限性），悬浮认同、施加苦行，并通过 intense experiences（强烈体验）重塑自我。住院医师培训的 prolonged liminality（长期阈限状态）意味着反复面对痛苦、死亡和个人极限，这种 "baptism by fire"（烈火洗礼）锻造出新的自我。住院医师身处 arduous work environments（艰苦工作环境），特征包括 long hours（长时间工作）、restricted autonomy（受限自主性）、taxing hierarchies（累人的等级制度）和 emotional repression（情绪压抑）。他们还面临存在性关切，如对痛苦的长期暴露、能力质疑和重大生活决策。
现有文献常以 "burnout"（burnout）框架探究住院医师的工作相关情绪，该框架定义为情绪耗竭、去人格化和工作相关成就感降低的综合征。住院医师的burnout患病率高于医学生或执业医师，汇总发生率为35%–51%。然而，"burnout" 方法存在局限：可能无法 captured（ capture ）住院医师遇到的全部 distressing experiences（痛苦体验）；foregrounding（凸显）特定负面状态可能遮蔽对积极体验和韧性（resiliency）的洞察；且常假设负面情绪源于个体病理而非制度或结构性约束。
受社会科学研究 rich legacy（丰富遗产）的启发，生物医学研究者日益采用定性方法探索住院医师的工作相关情绪体验。本研究作为 scoping review（范围综述），旨在 characterize（刻画）现有研究的广度和性质、总结发现并指导进一步研究。
## 方法
本综述遵循 scoping review best practices（范围综述最佳实践）、PRISMA-ScR extension（范围综述扩展声明）和 ENTREQ guidance（定性研究综合指导）开展。研究整合了诠释性元素以实现定性文章的主题综合。
检索策略由 research librarian（研究馆员）支持制定，整合三个组分：population（人群，医学住院医师）、methods（方法，定性研究）和 topic（主题，工作相关情绪体验）。2022年8月17日检索Medline、Embase、Web of Science和Cochrane Database，初步获得11,555条记录，经 title and DOI（题名和数字对象标识符）人工去重后剩余9,486条。
筛选过程包括两轮：标题摘要筛选（Primary screening）和全文筛选（Secondary screening）。两名作者独立进行排除编码，interrater Cohen's kappa statistics（评定者间Cohen's kappa统计量）为0.524和0.533，显示 moderate initial agreement（中等初始一致性）。首轮排除9,275条，主要为 non-target population（非目标人群，占73.8%）和 failing multiple criteria（不符合多重标准，占21.1%）。211条尝试获取全文，最终访问194篇；其中103篇因类似原因快速排除，剩余91篇经迭代 refine（ refinement ）纳入标准后，三名评审者重新编码，最终 unanimous agreement（一致同意）59篇（65%），其余32篇依多数意见决定，最终选定56篇。
分析阶段，研究人员使用结构化Microsoft Excel模板提取56篇文献的特征，涵盖Population（人群）、Topic（主题）和Method（方法）领域。对离散特征进行 descriptive quantitative analysis（描述性定量分析），对Findings（发现）和Implications（启示）进行自由文本摘要。四名作者采用 reflexive thematic analysis（反思性主题分析）归纳性探索提取的发现，初始按八个类别编码：工作相关情绪的描述（正负向）、促进因素（正负向）、影响（正负向）、应对和 mitigation strategies（缓解策略）及干预建议。经两次迭代 binary coding（二值编码）和会议讨论，最终 agreement（一致性）至少达79%。随后澄清类别内部及之间的关系，发展出四个 high-level emergent themes（高层涌现主题）：认同与发展、人际动力学、结构性动力学和 felt sense（感性体验）。其中 felt sense 出现频率低且与其他主题 substantial overlap（大量重叠），故排除于最终分析。
## 发现
### 文章特征
纳入文章约四分之三（43/56）来自美国，其余来自加拿大。四分之三仅纳入住院医师，四分之一纳入他人视角。2004年前发表者少，2014年后占多数。样本量和专科 representative（代表性）差异大。13篇文章 center（以…为中心）多个 framing concepts（框架概念）。
### 概念模型
分析识别出与住院医师工作相关情绪相关的三个主要主题。主题发现表明，住院医师的情绪嵌入并受影响于从 intrapersonal（个人内部）到 structural（结构性）的多层次 context（情境）。因此，研究人员 adapted（改编）经典 socioecological framework（社会生态框架）生成概念模型，强调各体验层次间的 dynamic interrelations（动态相互关系）。
核心发现是：住院医师的工作相关情绪体验源于其 evolving identities（不断演变的认同）与住院培训要求之间的 interaction（互动），人际和结构性因素影响着该互动。与其将情绪视为压力性劳动条件的 linear outcomes（线性结果），或个体、人际和系统性原因的结果，不如多款有助于将情绪 conceptualize（概念化）为外部条件与动态个人及职业发展过程之间复杂互动的产物。
### 认同与发展
认同与发展是文献中的 central theme（核心主题）。84%（47/56）的文章明确提及 "identity"（认同）、"development"（发展）、"adequacy"（adequacy，足够性）、"competency"（能力）或 "autonomy"（自主性）等概念。多篇文章描述了随时间的自我演变，强调 senior residents（高年资住院医师）因 greater knowledge and experience（更多知识和经验）表现出 better coping（更好应对）、empathy（共情）、self-efficacy（自我效能）和 perspective-taking（观点采择）。
文献提示，尽管工作严苛性确实影响住院医师情绪，但其作用方式可能是为发展中的自我 presenting challenges and opportunities（呈现挑战和机遇）。住院医师报告了与 workload（工作量）、hours（工时）和无法满足基本需求相关的情绪挑战，但这些驱动因素常 linked to（与…相关联）认同和发展议题。例如，长工时和 heavy workload（大工作量）造成压力时，若伴随学习机会和 meaningful care（有意义的照护），情绪影响可获缓解。一项研究区分了 "circumstantial burnout"（情境性倦怠，由高工作量或患者死亡导致）和 "existential burnout"（存在性倦怠，源于与患者关系、同事社群和医学意义相关的职业认同困境）。简言之，并非工作本身产生工作相关情绪，而是工作与自我发展议题的 interplay（相互作用）。
文章显示，常见的住院培训场景之所以引发强烈感受，部分原因在于其影响了 traines' sense of self（培训生的自我感）。关于住院医师差错的文章表明，差错可能通过 engendering crises of confidence and responsibility（引发信心和责任感危机）而产生痛苦。研究还显示，对 primary care clinic（初级保健门诊）的负面情绪可能源于 poor continuity（连续性差）和 unrelenting inpatient obligations（无情的住院义务），这两者都 undermine（损害）了住院医师作为 primary care physicians（初级保健医师）的 inchoate identities（初生认同）。
多篇文章描述了负面患者指向情绪如何源于挑战住院医师 authority（权威）、competence（能力）或 ethicality（伦理正当性）的 encounter（ encounter ），其中一篇明确将负面情绪映射到对住院医师作为physicians（医师）、learners（学习者）、teachers（教师）和 workers（工作者）的认同挑战。若干文章 highlight（强调）了行政负担如何通过 eroding a sense of meaningfulness（侵蚀意义感）来 promote burnout（促进倦怠）。多篇文章还强调，从住院医师改革到重症监护轮转的场景，当引发内部价值冲突和无力感时，可 provoke（诱发）悲伤、愤怒和 moral distress（道德痛苦）等负面情绪。最后，两项研究注意到 "pimping"（快速层级式事实提问）这一 ubiquitous practice（普遍做法）如何通过揭开住院医师不完整知识的面纱而 foster（ foster ）焦虑和自我怀疑。
研究还揭示，住院医师对相似压力源做出不同情绪反应，基于其如何将这些 experiences integrate into（整合进）其 evolving identity（不断演变的认同）。例如，一篇文章将差错与 anguish（极度痛苦）和 inadequacy（不足感）相联系，另一篇则描述了 responsibility（责任感）程度和 growth mindset（成长型思维）如何 modulate（调节）这些情绪。仅在一项研究中，连续性照护在某些情境下可产生 connection（联结）和 growth（成长），同时也引发溢入个人生活的负面情绪。一些研究描述了知识建平缺口和挑战性任务如何引发痛苦，而另一些则强调在足够支持和下，相同条件可 lead to resident thriving（使住院医师茁壮成长）。
### 人际动力学
文献表明，interpersonal relationships（人际关系）也影响住院医师的工作相关情绪，至少部分通过调节个人和职业发展中的挑战和机遇。
研究表明，患者和家属可通过 bolstering or challenging their identities（强化或挑战其认同）来影响住院医师的感受。一些文章中，挑战住院医师 altruism（利他主义）、justice（公正）或 empathy（共情）的患者和家属行为导致挫折和愤怒。另一项研究中，家属施压实施看似有害或 futile（ futility ，无效）的治疗，与住院医师价值观冲突，导致 moral distress。还有研究追溯了 toward residents with certain identities（针对某些认同住院医师）的 overt bias（显偏见）如何引发愤怒、困惑和痛苦。相反，其他研究表明，即使在压力时期，与患者和家属的有意义或 validating（确认性）互动也能 foster（培育）积极的工作相关感受。
文章还突出 co-workers（同事）和 supervisors（上级）作为住院医师情绪产生过程中关键影响者的作用。多篇文章将 "connectedness"（联结感）、"connection"（连接）、"community"（社群）、"belonging"（归属）、"support"（支持）、"safety"（安全）、"esteem"（尊重）、"inclusion"（包容）、"recognition"（认可）或被 "valued"（重视）和 "cared for"（被关怀）的感觉与痛苦缓解和积极情绪促进相联系。研究发现，当住院医师面临挑战其能力或价值观的情境时，与其他住院医师和照护团队成员的 connect（连接）可帮助情绪 processing（处理）和从经验中学习，进而减少痛苦、促进福祉。相反，其他研究追溯了职场人际动力学如何导致无力感、不胜任感、道德痛苦、孤独和 isolation（隔离），一些研究强调上级的 lack of support（缺乏支持）是住院医师负面情绪的主要 driver（驱动因素）。
事实上，文献强调 supervisor（监督者）对工作条件和职业发展的权力是影响住院医师情绪的关键调节因素。许多研究中，住院医师描述支持性的 supervisor 和 leaders，尤其是那些 display investment（展现投入）和 foster trust（培养信任）者，可增强住院医师的福祉和 morale（士气）。住院医师还描述了 how disempowering or callous leadership（ disempowering 或冷漠的领导）如何导致 joy（快乐）、morale（士气）、engagement（投入）和 commitment（承诺）的丧失。
被审查文章还表明，职场外的 relatives and friends（亲属和朋友）在住院医师情绪中扮演重要的认同相关角色。研究描述了住院医师如何将 outside relationships（外部关系）的 deprioritization（优先性降低）与 burnout、diminished well-being（福祉减损）甚至 "loss of self"（自我丧失）相联系。相反，其他研究确认维持 non-work identities（非工作认同）是 resilience（韧性）或 happiness（幸福感）的促进因素。
### 结构性动力学
文献表明，cultural（文化的）、institutional（制度的）和 social forces（社会性力量）影响住院医师的工作相关情绪，部分通过影响工作与认同发展 interplay（相互作用）。
多篇文章突出美国-加拿大医学文化如何将住院医师置于产生价值冲突、认同 struggle（ struggle ）和负面工作相关情绪的困境。若干研究表明，医学规范中 favoring aggressive intervention（偏好激进干预）和 hierarchical decision-making（层级式决策）促进了违背住院医师专业价值观和直觉的治疗，导致挫折、内疚和愤怒，以及道德痛苦和心理创伤。其他研究追溯了 self-abnegation（自我否定）和 dogged professionalism（顽固职业主义）的风气如何通过阻碍自我照护和 compassion（ compassion ）能力的发展而 foster（培育）负面感受。
考察制度因素的研究发现，healthcare corporatization（医疗企业化）和 litigiousness（诉讼倾向）也通过与其发展中的职业认同冲突而影响住院医师的情绪健康。一篇文章追溯了利润优先和 skewed incentives（扭曲激励）如何产生 pervasive distress（普遍性痛苦），因为住院医师经历了增加收入与最优照护之间的冲突。另一篇文章描述了诉讼恐惧如何通过创造个人价值观与行政偏好行为之间的冲突而加剧住院医师的痛苦。
最后，若干研究描述了 poverty（贫困）、stigma（污名）和其他 health inequities（健康不平等）如何影响住院医师的 moral development（道德发展）并促成负面工作相关情绪。一项研究解释了 social policy（社会政策）和 marginalization（边缘化）如何加剧弱势群体的照护恶化，导致住院医师感到 powerless（无力），最终在试图 "above and beyond"（超越常规）时忍受负面心理影响。若干研究说明，照护 stigmatized patients（被污名化患者）的经历，若未得到充分处理，可负面影响道德发展，促进挫折、愤怒、回避、冷漠和 detachment（疏离）。
## 讨论
本范围综述展示了使用定性方法探索美国和加拿大住院医师工作相关情绪体验的医学研究文献的兴起。这一趋势可能反映了对医学实践中情绪中心地位的迟来认可，以及对开放式技术用于考察 lived experience（生活体验）的日益增长的兴趣。
56篇纳入文献表明，住院医师的情绪体验与其发展中的自我感 deeply intertwined（深度交织）。提出的概念模型是社会生态性的：它以住院医师工作体验与其不断演变认同之间的 dialectical interaction（辩证互动）为中心。住院医师的感受很大程度上源于此互动，其方式显著受到人际和结构性动态的影响。
鉴于住院医师培训作为 "rite of passage" 的性质，其产生强大感受并不令人意外。然而，研究发现此类感受的性质——情境性悲伤 versus enduring burnout（持续性倦怠）——可能取决于住院医师被引入医学强度的精确 process（过程）。模型提示，工作要求、人际关系和结构性力量均通过 intervening（干预）其 liminality（阈限性）来促成工作相关情绪，以塑造新的个人和职业认同。例如，培育性 faculty（教师）可缓解知识缺口和挑战性任务的压力，而 pose value conflicts（造成价值冲突）的社会障碍可能尽管有 peer support（同伴支持）和创造性思维机会，仍引发道德痛苦。
这些例子 underscored（强调）了住院医师情绪的 complexity（复杂性）。此类情绪不仅 complicated（复杂）或多因素，而是 complex（具有复杂性），少有直接的因果关系。工作挑战、认同发展、人际互动和系统性因素以多层化、often-unpredictable（常不可预测）的方式结合产生主观体验。关于住院医师情绪的定性研究可通过 explicitiy confronting complexity（明确应对复杂性）而获益，而非简单地将情绪 “解释"为特定驱动因素的直接结果。
从 practical（实践）角度，本研究结果主张 broadening（扩展）超越 logistically oriented interventions（后勤导向干预）如 duty-hour restrictions（工时限制），和 psychologically oriented interventions（心理导向干预）如 mindfulness training（正念训练），以直接应对从学生向医师转变过程中固有的存在性挑战。更广泛的干预将承认 well-being（well-being）和专业成长 mutually reinforcing（相互强化）。例如，研究发现强调了支持性职场人际环境的重要性，其中 rooted in "authentic interest"（植根于"真实兴趣"）的 "educational alliance"（教育联盟）可促进住院医师发展；促进此种环境可能需要不仅干预住院医师的后勤和心理健康，还包括教师的福祉和在明确 facilitate development（促进发展）方面的 skillfulness（技能熟练度）。
相关地，模型提示 longitudinal perspective（纵向视角）的价值。若干研究注意到住院医师能力、自我形象和情绪 regulation（调节）随时间的变化，但检索仅返回非常少的 longitudinal studies（纵向研究）（2/56）。尽管队列定性研究比横断面研究更具挑战性，但未来研究者若能开展此类研究，将能更好 capture（ capture ）住院医师情绪如何随时间演变。未来纵向研究还可超越 interviews（访谈）和 focus groups（焦点团体）；虽然经典定性方法 ethnography（民族志）可能具有挑战性和耗时性，但其有助于 shed unique light（提供独特洞见）于情绪体验如何在住院医师生活中展开。例如，其可提供更全面的 account（描述），说明社会文化和培训情境如何塑造 "thriving" versus "non-thriving" trajectories（茁壮成长vs非茁壮成长轨迹），以及这些轨迹如何影响职业选择、 attrition（ attrition ）或医学中的 sustained engagement（持续投入）等长期 outcomes（结果）。Multi-institutional ethnography（多机构民族志）虽 particularly resource-intensive（特别的资源密集），但有望作为 draw out（揭示）不同机构设置对住院医师发展和情绪影响的方式。
本综述还突出 "burnout" 以外框架的效用。许多纳入文献以 non-burnout emotional constructs（非burnout情绪建构）（"morale"（士气）、"thriving"（茁壮成长）、"empathy"（共情）、"shame"（羞耻））或以具有情绪意涵的 discrete developmental events（离散发展事件）（"critical events"（关键事件）、"leaving residency"（离开住院培训））为中心，常导致 one-size-fits-all framework（一刀切框架）可能遗漏的 nuanced interpretations（细致解读）。未来研究通过 centering（以…为中心）更多样化的感受和情境，可更好 unpack（ unpacking ）住院医师情绪的 felt sense（感性体验）（如其 temporality（时间性）、 introspection（内省）作用、与其他感受的比较）。尽管少数研究提供了住院医师如何理解和体验情绪的 "thick description"（厚描），但对此类 perspective（视角）的进一步关注可指导更熟练的问题识别和干预设计。
本综述既 highlihts（ highlight ）了文化、制度和社会因素在塑造住院医师情绪中的重要性，也揭示了此类因素在现有研究中的相对 neglect（忽视）。少于四分之一的文章明确分析了 structural factors（结构性因素）如何影响住院医师发展和情绪。许多本可有用分析结构贡献的研究最终 limited their explanatory scope（限制了其解释范围）。在进行 experience-near（贴近体验）的定性研究时，容易 center（聚焦）参与者的即时环境，但忽视结构的做法 risks misrecognizing（有错误认识的风险）住院医师痛苦，导致 decontextualized（去情境化）、incomplete interventions（不完整的干预）。
最后，被排除文章指明了关键的未来研究方向。最困难的决定是省略考察各种 ascriptive identities（先赋认同如种族、性别、性取向、父母身份）如何影响住院培训体验的研究。这些文章提供了关于住院医师经历的无价洞察，但未探索伴随的情绪。未来研究可通过直接探索经历基于认同的不平等住院医师的主观感受，做出宝贵贡献，构建对住院医师工作相关情绪作为 intersectional phenomena（ intersectionality ，交叉性现象）而非 monoliths（整体）的理解。
本综述的潜在局限性包括：研究者团队的纳入排除决定可能因过度或过少强调某些情绪概念或过程而偏倚发现，但 interpretive sampling choices（诠释性抽样选择）和异质性数据集是范围综述固有的。此外，由于仅查询四个在线科学数据库，综述可能遗漏相关的非索引社会科学文献，包括书籍。使用以住院医师和实习医师为中心的检索词可能遗漏更泛称 "trainees"（培训生）或 "learners"（学习者）的文章。纳入研究通常参与者数量少——有时甚至少于10人——尽管定性研究不遵循定量研究的 frequentist sampling logic（频率派抽样逻辑），但某些纳入研究可能确实未达到确保 "case saturation"（案例饱和）的充分参与者数量。最后，本主题综合聚焦于可归因于住院医师社会位置的 broad regularities（广泛规律），elides（忽略）了专科间的差异。需要进一步的主题分析以 articulating heterogeneity（阐明异质性）可归因于专科者。还需进一步的主要研究来刻画本综述中代表性不足的专科中的体验，这些体验可能有显著差异。
