TAVR与SAVR后的性别特异性和时间依赖性结局

《JACC: Advances》：Sex-Specific and Time-Dependent Outcomes After TAVR Versus SAVR

　　

背景：已有研究报告了经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）与外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）后结局的性别差异，但其随时间变化及在不同手术风险分层中的变异仍不明确。目的：本研究旨在评估TAVR与SAVR的性别特异性和时间依赖性结局，以及基线手术风险的影响。方法：研究人员检索了PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials（截至2026年1月18日）。纳入报告性别分层、包含死亡率的主要终点且随访≥1年的随机对照试验。使用随机效应模型估计合并风险比（risk ratios, RRs），并预先指定按性别和手术风险分层分析以及探索性元回归。结果：纳入9项试验（N=9,583；女性44.2%）。在女性中，TAVR在1年和2年时与SAVR相比风险较低（1年：RR: 0.67；95% CI: 0.55-0.81；2年：RR: 0.80；95% CI: 0.69-0.94），5年时无显著差异（RR: 1.03；95% CI: 0.89-1.18）。在男性中，各时间点均未观察到显著差异。按手术风险分层，女性中TAVR的早期获益在中-高风险患者中更明显，而5年时在男性中观察到TAVR风险较高；低风险患者中未见明显性别差异。元回归显示，年龄、手术风险或心房颤动患病率无显著效应修饰。结论：主动脉瓣置换术后的结局因性别、手术风险和时间而异。TAVR在女性中与早期获益相关，尤其在中-高风险患者中，但长期随访后获益趋同；而男性在各时间点无显著差异，但在中-高风险患者中5年时TAVR风险较高。（经导管与外科主动脉瓣置换术结局的性别差异：随机对照试验的更新荟萃分析；CRD420261287967）

**论文解读文章**

**研究背景与问题**
钙化性主动脉瓣狭窄（aortic stenosis, AS）是全球瓣膜性心脏病的主要病因，显著增加发病率和死亡率，并损害生活质量。经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement, TAVR）现已确立为外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve replacement, SAVR）的成熟替代方案，覆盖从高到低全部手术风险谱。然而，AS在临床表现、治疗策略和结局方面存在有临床意义的性别差异。女性和男性重度AS患者具有不同的临床和病理生理特征，可能影响瓣膜置换后的结局：女性诊断时年龄更大、症状更重、接受及时干预的可能性更低，同时主动脉瓣环更小、左心室向心性重构和纤维化更明显、射血分数保留型心力衰竭患病率更高。来自DEDICATE和PARTNER 3试验的亚组分析提示，女性在TAVR后早期结局更优，而男性获益不明显。既往荟萃分析支持这一信号，但关于其超过1年的持久性、长期随访中的演变以及基线手术风险的修饰作用仍存在不确定性。随着TAVR扩展到更年轻和低风险人群，明确性别特异性和时间依赖性结局对于个体化瓣膜选择至关重要。因此，研究人员进行了一项随机对照试验（randomized controlled trials, RCTs）的荟萃分析，纳入具有延长随访期且报告性别分层结局的研究，旨在评估临床终点随时间及在不同手术风险组间的差异。

**研究概述与结论**
本研究为系统综述和荟萃分析，遵循PRISMA指南，方案前瞻性注册于PROSPERO（CRD420261287967）。研究人员对PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials进行全面检索（截至2026年1月18日），纳入直接比较TAVR与SAVR、报告性别分层结局且随访≥12个月的RCT。排除非随机研究、无SAVR对照组、未按性别报告结局以及仅报告住院或30天结局的试验。主要结局为各试验定义的包含死亡率的主要终点。使用Mantel-Haenszel法和DerSimonian-Laird随机效应模型合并风险比（risk ratios, RRs），并预先指定按性别和手术风险进行亚组分析，同时进行探索性元回归。

**主要关键技术方法**
研究人员从PubMed、Embase和Cochrane Central Register of Controlled Trials系统检索文献，纳入报告性别分层、包含死亡率的主要终点且随访≥1年的随机对照试验。主要分析方法为使用随机效应模型合并风险比（RRs），并进行预先指定的按性别和手术风险分层分析以及探索性元回归。研究样本来自9项RCT（N=9,583；女性44.2%），来源包括DEDICATE-DZHK（德国）、U.S. CoreValve High Risk（美国）、Evolut Low Risk（多国）、NOTION（丹麦、瑞典）、SURTAVI（多国）、PARTNER 1、2、3（多国）以及RHEIA（欧洲）。

**研究结果**

**1. 1年结局**
1年时，治疗效应在数值上存在性别差异，但性别与治疗的交互作用未达统计学显著性（交互P=0.07）。在女性中，与SAVR相比，TAVR与主要终点风险显著降低33%相关（RR: 0.67；95% CI: 0.55-0.81；P<0.001），异质性低（I²=8%）。男性中无显著治疗效应（RR: 0.88；95% CI: 0.70-1.09；P=0.23），异质性中等（I²=42%）。按手术风险分层：低风险患者中，TAVR在女性和男性中均与主要终点降低相关（女性RR: 0.52；男性RR: 0.61），无性别修饰效应（亚组差异P=0.49）；中-高风险患者中，存在显著治疗-性别交互（亚组差异P=0.02），TAVR在女性中与较低风险相关（RR: 0.76；95% CI: 0.61-0.95；P=0.01），男性中无显著获益（RR: 1.08；95% CI: 0.90-1.29；P=0.43）。

**2. 2年结局**
2年时，1年时观察到的性别特异性模式持续存在，但性别与治疗的交互检验未达统计学显著性（交互P=0.22）。接受TAVR的女性继续显示主要终点风险显著降低（RR: 0.80；95% CI: 0.69-0.94；P=0.007），无异质性（I²=0%）。男性治疗效应仍不显著（RR: 0.93；95% CI: 0.78-1.10；P=0.39）。按手术风险分层：低风险患者中，TAVR在女性中降低风险但未达统计学显著性（RR: 0.72；95% CI: 0.45-1.14；P=0.16），男性中TAVR与较低风险相关（RR: 0.67；95% CI: 0.50-0.91；P=0.01），无性别差异（亚组差异P=0.81）；中-高风险患者中，TAVR在女性中仍与主要终点降低相关（RR: 0.82；95% CI: 0.69-0.97；P=0.02），男性中无显著效应（RR: 1.03；95% CI: 0.90-1.19；P=0.67），亚组比较指示性别间差异（亚组差异P=0.04）。

**3. 5年结局**
5年时，女性中TAVR的早期获益不再明显（RR: 1.03；95% CI: 0.89-1.18；P=0.72）。男性中亦无显著差异（RR: 1.06；95% CI: 0.99-1.14；P=0.11）。性别与治疗间无交互作用（交互P=0.69）。总体合并估计显示TAVR与SAVR无显著差异（RR: 1.05；95% CI: 0.98-1.12；P=0.17）。按手术风险分层：低风险患者中，女性和男性均无显著差异（女性RR: 0.85；男性RR: 0.93）；中-高风险患者中，长期结局倾向于SAVR，主要受男性驱动（RR: 1.09；95% CI: 1.00-1.18；P=0.04），女性结果方向相似但未达统计学显著性（RR: 1.08；95% CI: 0.93-1.25；P=0.33），无性别异质性（亚组差异P=0.91）。

**4. 瓣膜平台分层分析**
按瓣膜平台（自膨胀式vs. 球囊扩张式）分层，性别特异性时间依赖性治疗效应模式保持一致。1年时，女性在两种平台中均获益（自膨胀式RR: 0.70；球囊扩张式RR: 0.63），男性无显著效应。2年时，女性获益在球囊扩张式试验中持续但自膨胀式试验中不持续，但瓣膜类型与治疗效应间无显著交互。5年时，两种平台中均无显著差异。各时间点亚组差异检验均不显著，提示瓣膜类型未修饰性别特异性治疗效应。

**5. 敏感性分析与元回归**
留一法敏感性分析显示合并效应估计未受任何单一试验实质性影响。使用更一致的终点（全因死亡率、全因死亡率或致残性卒中）进行敏感性分析，结果模式大致相似。元回归分析中，预设的研究层面调节因子（平均年龄、基线手术风险即STS-PROM评分、心房颤动患病率）均与治疗效应无显著关联，残留异质性中等（残留I²范围55.2%-57.9%），表明这些调节因子未解释研究间变异。

**总结讨论与结论翻译**
**讨论总结**：中央图示总结了本荟萃分析的主要发现。在汇集当代随机试验数据后，出现若干关键结果：第一，主动脉瓣置换术后结局似乎因性别而异且随时间变化；女性在TAVR后1年和2年主要终点风险低于SAVR，5年时趋同；男性在1、2、5年均无显著差异。第二，这些模式因手术风险而异；低风险患者中，TAVR与SAVR结局在男女中大致相似，5年无显著差异；中-高风险患者中，女性在早期和中期随访中TAVR风险较低，而5年时男性TAVR风险较高。总体而言，这些发现提示TAVR与SAVR的相对有效性可能因性别、基线手术风险和随访时长而不同。讨论部分还指出，女性早期获益可能源于TAVR减少围术期并发症（如出血、急性肾损伤、人工瓣膜-患者不匹配）以及性别相关的解剖和重构差异；早期获益随时间衰减可能反映竞争风险（年龄、合并症、长期瓣膜性能）的递增影响；男性缺乏早期获益及后期SAVR优势信号可能与预期寿命、基线风险和瓣膜耐久性差异有关。从临床角度看，这些结果强调个体化治疗选择需兼顾短期和长期考量，但不支持基于性别的治疗强制，而应强化共享决策，整合患者性别、手术风险、解剖特征、合并症负担、预期寿命和患者偏好。研究局限性包括：性别效应主要来自试验亚组分析，仅1项试验专为女性设计；主要终点定义各异；缺乏患者层面数据；使用风险比而非危险比；试验数量有限导致统计效力不足。

**研究结论翻译**：在这项随机试验的荟萃分析中，主动脉瓣置换术后的结局似乎因性别而异且随时间变化。与SAVR相比，TAVR在女性中与1年和2年时包含死亡率的主要终点风险较低相关，5年时无显著差异。男性在各时间点均无显著差异。研究发现因手术风险不同而异，早期差异在中-高风险人群中更明显，尤其在女性中。5年时，在中-高风险男性中观察到TAVR风险较高。总体而言，这些发现提示TAVR和SAVR的相对有效性可能因性别、基线风险和随访时长而不同。