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背景：瓣叶改良（Leaflet Modification, LM）技术如BASILICA（Bioprosthetic or Native Aortic Scallop Intentional Laceration to Prevent Iatrogenic C
背景：瓣叶改良（Leaflet Modification, LM）技术如BASILICA（Bioprosthetic or Native Aortic Scallop Intentional Laceration to Prevent Iatrogenic Coronary Artery Obstruction）在再次经导管主动脉瓣置换术（Redo-TAVR）中受到关注，但其疗效影响因素尚不明确。目的：本研究旨在探讨瓣膜约束、Redo-TAVR尺寸选择、血流条件及首次植入瓣膜（Index THV）病理改变对LM疗效的影响。方法：使用全新及退化的经导管心脏瓣膜（THV），评估BASILICA、球囊辅助BASILICA（BA-BASILICA）及球囊撕裂（Balloon Laceration/LLAMACORN）技术。考察因素包括：Index THV环形约束程度（模拟不同瓣环尺寸）、第二枚THV释放时的流态（脉动vs稳态流）、LM切开模式、第二枚THV的oversizing程度及Index THV瓣叶退化（纤维化与钙化）。定量指标包括瓣叶展开面积（Splay Area）、功能性展开面积（Functional Splay Area）及重复释放的几何变异性。结果：无约束时，BASILICA可使SAPIEN、Evolut及ACURATE瓣膜产生展开，Navitor则不能；BA-BASILICA可改善ACURATE与Evolut的展开效果。按IFU最小直径进行环形约束后所有THV展开减少，Evolut最显著。非基底及成角切开影响展开。脉动流下展开具变异性。球囊撕裂导致展开高度不定。第二枚THV oversizing增大展开面积。瓣叶纤维化减小功能性展开面积，钙化增加致切开不规则且展开减小。结论：Redo-TAVR中LM后的瓣叶展开高度依赖于THV类型与约束、第二枚THV植入、切开方式及Index THV退化性质。
本研究发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》。
研究背景与目的
再次经导管主动脉瓣置换术（Redo-TAVR / ViV-TAVR）中最严重的并发症之一是医源性冠状动脉开口阻塞（Coronary Artery Obstruction, CAO），死亡率近50%。瓣叶改良（Leaflet Modification, LM）特别是BASILICA技术被提出用以预防CAO，但在Redo-TAVR场景下，原有经导管心脏瓣膜（THV）支架骨架可能对瓣叶展开（Leaflet Splay）造成限制，导致常规BASILICA失效，衍生出球囊辅助BASILICA（BA-BASILICA）及球囊撕裂（LLAMACORN）等术式。既往体外（bench）研究多在无约束全新瓣膜上进行，忽略了临床实际中瓣环对THV的约束作用、流体动力学影响以及退变瓣膜存在的纤维化与钙化。因此，研究人员开展此项研究，系统评估瓣膜约束、血流状态、切开方式、第二枚THV尺寸选择及Index THV退行性病变对LM后瓣叶展开效果的影响，以明确影响LM疗效的关键因素。
主要关键技术方法
研究人员采用全新（Naive）THV（Evolut PRO/FX+、Navitor、SAPIEN 3、ACURATE neo2）及取自心血管转化实验室瓣膜标本库和Bruce McManus生物样本库的Evolut与SAPIEN explanted（退变）THV。在静态bench及HDTi-6000脉动模拟循环装置中，分别模拟BASILICA（刀片或电刀中央纵行切开）、BA-BASILICA（导丝穿瓣叶基底+5mm/10mm冠脉球囊扩张+刀片向游离缘切开）及球囊撕裂LLAMACORN（穿瓣基底+5mm球囊+10/12mm外周球囊+True Dilatation球囊释放致瓣叶撕裂）。通过设置硅胶瓣环模拟THV说明书（IFU）允许的最大与最小瓣环径以复现不同程度环形约束，并在稳态与脉动流条件下模拟第二枚THV植入。利用ImageJ软件量化瓣叶展开面积（Splay Area，两切开瓣叶游离缘连线与瓣叶围成的面积）及功能性展开面积（扣除框架内纤维内生遮挡部分），评估不同切开轨迹（基底vs非基底、中央vs偏中心、直行vs成角）及不同第二枚THV球囊尺寸（模拟oversizing）的影响，退变瓣膜按钙化负荷分组分析。
研究结果
Comparison of BASILICA and BA-BASILICA: impact of annular sizing（BASILICA与BA-BASILICA比较：瓣环尺寸的影响）
无约束时BASILICA可使SAPIEN、Evolut、ACURATE neo2产生瓣叶展开而Navitor无展开；BA-BASILICA可提高Evolut（约20%）与ACn2（约50%）展开面积。当按IFU下限（最小瓣环径）约束时所有平台展开减小，Evolut可出现完全无展开，IFU上限约束影响较小。随约束增加BA-BASILICA相对于BASILICA的优势减弱。使用更大（10mm vs 5mm）BA球囊或模拟更大第二枚THV（oversizing）可增加展开面积。
Leaflet splay under flow（血流条件下的瓣叶展开）
在脉动与稳态流中模拟第二枚THV释放，所有THV的瓣叶展开呈现变异性，最小瓣环约束+脉动流时变异性最大。Navitor变异性最高且偶见切开瓣叶经支架网孔脱垂（Prolapse）。球囊撕裂（LLAMACORN）下瓣叶被新瓣膜"钉扎"的位置高度不定，结果从完全推开至几乎无推开不等，Navitor与Evolut FX+易见脱垂。
Impact of traversal position and split trajectory（穿刺位置与切开轨迹的影响）
Evolut THV中，较高（非基底）穿刺点伴中央切开减小展开面积；偏中心切开影响小；成角（angled）切开轨迹可获得更大展开面积。
LM in degenerated Evolut THVs（退变Evolut THV中的LM）
随瓣叶病理加重（无钙化→纤维化→轻中度钙化→重度钙化），Evolut瓣叶展开趋减。无/微量钙化切开规整；纤维化即有限制作用；钙化致切开路径迁就钙化绕过而产生不规则/锯齿状切口并使展开减小。模拟较大第二枚THV尺寸可使展开面积增加4%–91%但伴支架向外形变加大。
LM in degenerated SAPIEN THVs（退变SAPIEN THV中的LM）
SAPIEN退变瓣膜中，钙化位置与分布迫使电刀/导线取钙-free区走行，切开轨迹偏离中线，致展开面积变异大，严重钙化可致偏心不规则切开。
Leaflet splay obstruction by fibrotic ingrowth（纤维内生对展开面积的遮挡）
无论Evolut或SAPIEN，退变THV框架内纤维组织内生可显著遮挡已切开瓣叶形成的空间，使功能性展开面积（Functional Splay Area）大幅缩小甚至近零。
Suboptimal LM（不理想LM）
重度钙化瓣叶电阻抗大，需更高电切功率及机械牵引，可致锯齿状切口甚至瓣叶撕脱（avulsion）。
讨论与结论总结
研究人员指出，本研究首次在体外模拟中综合考量体内因素（瓣环约束、脉动流）及THV退变对LM后瓣叶展开的影响。主要发现归纳如下：① 全新瓣膜受瓣环约束可降低甚至消除展开（Evolut最明显）；② BA-BASILICA在未达最大约束时对Evolut与ACn2有额外获益，但强约束下优势消失；③ THV设计（框架构型、瓣叶长度）显著影响展开，各平台间不可类推（Navitor几无BASILICA展开）；④ 脉动流致被切开瓣叶运动，使展开几何具变异性，大网孔瓣膜（Navitor/Evolut FX+）有脱垂风险；⑤ 穿刺点偏非基底及成角切开影响展开大小；⑥ 钙化干扰导线/电刀走行致切口不规则、偏移，降低可预测性；⑦ 若获中央基底纵行切开，钙化本身也减小展开面积；⑧ 第二枚THV oversizing可增大展开但有框架变形代价；⑨ 即使解剖学展开良好，框架纤维内生可实质性缩减功能性冠脉灌注窗。作者强调临床施行LM须依THV平台、约束预期、钙化程度、拟oversizing幅度个体化决策，并熟悉补救措施（如烟囱支架 Chimney Stent）。严重瓣叶钙化应视为LM相对禁忌或需格外谨慎。
Conclusions（原文结论翻译）
再次经导管主动脉瓣置换术（Redo-TAVR）中瓣叶改良（LM）后的瓣叶展开受THV框架约束、脉动血流及瓣叶与框架退变病理的共同影响。鉴于既往报道普遍忽视上述决定因素，本研究结果支持在考虑Redo-TAVR中实施LM时应采取个体化、审慎的评估策略。
