瓣中瓣经导管主动脉瓣置换术后瓣叶改良对低密度瓣叶增厚发生的影响

《JACC: Cardiovascular Interventions》：Impact of Leaflet Modification on the Occurrence of Hypoattenuated Leaflet Thickening After Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement

　　

背景：瓣中瓣（ViV）经导管主动脉瓣置换术（TAVR）是治疗衰败生物瓣的有效手段，但存在冠状动脉梗阻及亚临床瓣叶血栓风险，后者在多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）上表现为低密度瓣叶增厚（HALT）。 intentional瓣叶改良技术（如BASILICA：bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction）旨在预防冠脉梗阻，但其对瓣叶血栓的影响尚不清楚。 目的：本研究旨在评估接受ViV TAVR的患者中，intentional瓣叶改良与HALT发生率之间的关联。 方法：研究人员对141例接受ViV TAVR并行术后MDCT的患者进行回顾性分析，其中61例接受瓣叶改良，80例接受标准ViV TAVR（无瓣叶改良）。比较基线特征、术后CT表现（包括HALT）及其他手术结局。按经导管心脏瓣膜（THV）类型进行分层敏感性分析。采用多变量逻辑回归评估HALT的预测因子。 结果：瓣叶改良更常用于女性（62.3% vs 45%；P=0.04）及小口径（≤21 mm）生物瓣患者（50% vs 22.5%；P<0.001）。与未改良组相比，改良组术后平均跨瓣压差显著降低（13±6 mm Hg vs 18±9 mm Hg；P<0.001），HALT发生率降低（19.7% vs 40%；P<0.01）。限于自膨胀式THV的分析中上述发现保持一致。改良组中多瓣叶HALT numerically更少（33.3% vs 65.6%；P=0.054），血栓主要累及未切开瓣叶（66.6% vs 33.3%）。双瓣叶改良患者中未观察到HALT病例。三分之一的HALT患者存在瓣叶运动减弱（RELM），组间无差异。 结论：在ViV TAVR患者中，intentional瓣叶改良与HALT发生率显著降低相关，提示其对亚临床瓣叶血栓具有保护性关联。结果支持瓣叶改良除预防冠脉梗阻外，可能具有改善血流动力学的额外获益。

论文解读：瓣中瓣TAVR中瓣叶改良对亚临床瓣叶血栓的影响

研究背景与意义

瓣中瓣（ViV）经导管主动脉瓣置换术（TAVR）已成为外科或经导管生物瓣衰败后的成熟治疗方案。然而，特定解剖结构下（如冠状动脉开口低、主动脉窦狭小）存在急性冠状动脉梗阻风险，同时ViV TAVR也被认为是亚临床瓣叶血栓的易感因素。亚临床瓣叶血栓通常表现为多层螺旋计算机断层扫描（MDCT）下的低密度瓣叶增厚（HALT），伴随可能的瓣叶运动减弱（RELM），其源于新窦与原生窦内的血流停滞与冲刷减少。

为预防冠脉梗阻，研究人员开发了意向性瓣叶改良技术，如BASILICA（bioprosthetic or native aortic scallop intentional laceration to prevent iatrogenic coronary artery obstruction），通过电切或机械方式纵行劈开生物瓣瓣叶，在原生窦与新窦间建立通道。体外与计算机模拟研究提示该技术可改善窦部冲刷，但其对临床HALT发生的影响尚缺乏临床证据。本研究基于此背景，首次在临床队列中探讨瓣叶改良与HALT的关联，论文发表于《JACC: Cardiovascular Interventions》。

关键技术方法概览

研究人员回顾性纳入2018至2024年莱比锡心脏中心524例ViV/redo-TAVR中的141例具有术后MDCT影像的患者，分为瓣叶改良组（n=61）与无改良组（n=80）。高危冠脉梗阻患者由心脏团队评估后行单/双瓣叶BASILICA或专用裂瓣装置辅助植入。术后中位3天行心电门控MDCT（双源CT，80 mL碘对比剂），由两名医师共同阅片诊断HALT与RELM。主要终点为HALT发生率，次要终点包括平均跨瓣压差、多瓣叶HALT及RELM。统计学采用卡方/Fisher确切检验、t检验/Mann-Whitney U检验及多变量逻辑回归（校正性别、THV类型、抗栓方案、原外科瓣尺寸、BMI等），并进行自膨胀式THV亚组敏感性分析。

研究结果

基线特征

两组间女性（改良组62.3% vs 无改良组45%，P=0.04）及原外科瓣≤21 mm（50% vs 22.5%，P<0.001）在改良组更常见；无改良组更多使用球囊扩张式THV（41.3% vs 16.4%，P=0.002），其余基线均衡。

结局与HALT发生

改良组术后平均跨瓣压差更低（13±6 mm Hg vs 18±9 mm Hg，P<0.001）。HALT发生率显著更低（19.7% vs 40%，P=0.01）。在排除球囊扩张式THV的敏感性分析中（仅自膨胀式），改良仍与更低HALT相关（15.7% vs 34%，P=0.03）。多变量回归显示，瓣叶改良独立降低HALT风险（校正OR 0.42，95%CI 0.18–0.98，P=0.045）。

改良组中多瓣叶HALT比例数值更低（33.3% vs 65.6%，P=0.054），且HALT多位于未切开瓣叶（66.6% vs 33.3%）。双瓣叶改良者无一例HALT。RELM见于约三分之一的HALT患者，组间无差异。

讨论总结

ViV TAVR中瓣叶改良不仅可预防冠脉梗阻，还与HALT发生降低相关。体外与计算流体力学提示，瓣叶切开可提升窦部流速、缩短血流滞留时间、改善新窦-原窦交通，从而减轻停滞。本研究首次在临床中观察到：双瓣叶改良无HALT、血栓偏好未改良瓣叶，与血流动力学改善假说一致。

局限性包括回顾性设计、MDCT并非系统性安排（改良组成像更普遍，可能引入选择偏倚）、未系统记录围扫抗凝及潜在混杂。但口服抗凝通常短暂停用并早期恢复，中位扫查为术后3天，影响有限；且改良组本为更高风险解剖（更小窦、更小原瓣），却表现更少HALT，反向支持保护效应。

结论：在ViV TAVR中，intentional瓣叶改良（如BASILICA）与更低的亚临床瓣叶血栓（HALT）发生率及更优的术后血流动力学（更低跨瓣压差）相关，未来需前瞻性成像研究验证并明确长期瓣膜耐久性。