《Quality of Life Research》：Socioeconomic inequalities in health-related quality of life during the COVID-19 pandemic: a six-country comparison using the EQ-5D-5 L
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目的：尽管卫生不平等日益受到关注，但目前尚无衡量社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）的全球共识。本研究以教育程度、收入和就业状态三项SES指标，考察新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行早期阶段中国、意大利、荷兰、瑞典、英国（
目的：尽管卫生不平等日益受到关注，但目前尚无衡量社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）的全球共识。本研究以教育程度、收入和就业状态三项SES指标，考察新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行早期阶段中国、意大利、荷兰、瑞典、英国（UK）及美国（US）六国间健康相关生命质量（Health-Related Quality of Life, HRQoL）的不平等状况。方法：2020年4月至6月，纳入18～75岁受试者完成网络调查。采用EQ-5D-5L水平总分（Level Sum Score, LSS；分值越高健康状况越差）测评HRQoL。各国不同SES组别的LSS差异使用Kruskal-Wallis检验及Mann-Whitney U检验进行评估。采用校正年龄、性别及慢性病患病情况的多重线性回归模型探讨SES指标与HRQoL的关联，未对多重比较进行正式校正。结果：共分析17,607份受访者数据。除意大利外，所有国家低教育程度个体报告的LSS评分显著更高，其中英国差异最大。在荷兰、瑞典、英国及美国，低收入组别亦呈现更高LSS评分，而中国及意大利未见此种差异。所有国家中失业者均一致报告更差的HRQoL。回归分析证实较年轻年龄、患慢性病及失业与较差HRQoL显著相关。结论：COVID-19大流行期间观察到显著的SES相关HRQoL健康不平等，尤以英国为甚。就业状态是所有国家中尤其强且一致的预测因子。
《Quality of Life Research》刊载论文解读——COVID-19大流行期间健康相关生命质量的社会经济不平等：一项基于EQ-5D-5L的六国比较研究
研究背景与立项依据
健康不平等（health inequalities）——即不同人群间健康结局的系统差异——仍是全球重大公共卫生问题。大量卫生经济学研究表明健康存在稳健的社会经济梯度（socioeconomic gradient），较高社会经济地位（Socioeconomic Status, SES）通常伴随更好健康、更低死亡率及更长寿命。SES被认为是健康的关键结构性社会决定因素（social determinant of health），可通过健康行为、压力暴露、环境暴露及医疗服务可及性等中介因素影响健康。然而，SES本身具多维性，教育年限、收入、就业状态及物质匮乏指数在不同国家语境下相关性各异，国际上尚无测量SES的全球共识，这给跨国比较带来困难。此外，COVID-19大流行可能暴露并加剧此类不平等，但其对不同SES维度及跨国HRQoL（健康相关生命质量，Health-Related Quality of Life, HRQoL）梯度的影响尚缺乏系统比较。为此，研究人员开展此项跨国横断面研究，使用标准化HRQoL测评工具EQ-5D-5L，以教育、收入及就业状态为SES指标，在COVID-19首波大流行期对中国、意大利、荷兰、瑞典、英国（United Kingdom, UK）及美国（United States, US）六国进行比较，旨在揭示不同SES指标与HRQoL不平等的关联及其跨国异质性。
主要研究方法概要
研究人员对POPCORN（POPulation health impact of the CORoNavirus disease 2019 pandemic）研究首波数据进行二次分析，样本来源于2020年4—6月通过国际市场调研机构Dynata在线招募的18～75岁六国普通人群志愿者 panel（最终分析样本n=17,607，三国各约占总样本16%～18%）。HRQoL主要结局为EQ-5D-5L水平总分（Level Sum Score, LSS；5个维度各计1～5分，总分5＝完全健康至25＝最差健康），次要结局为EQ视觉模拟尺（EQ VAS，0～100分）。SES指标按国际标准分类：教育程度转为ISCED-97低（1～2级）/中（3～4级）/高（≥5级）；家庭年收入按各国分布划为低（后20%）/中（中间60%）/高（前20%）；就业状态二分为"就业"（受雇、自雇、学生、退休）与"失业"（失业＞1年、＜1年、照护他人、因健康无法工作）。描述性统计后，使用Kruskal-Wallis检验及Mann-Whitney U检验比较各组LSS与EQ VAS差异，并建立多重线性回归模型（LSS及EQ VAS分别作为因变量），纳入SES三指标并校正年龄、性别及慢性病（是/否）状态，以探索SES与HRQoL的关联，未做多重比较校正。未报告收入者（9.4%）被排除于收入相关分析外。
研究结果
研究人群（Study population）
最终分析17,607人：中国(n=3,146)、意大利(n=2,866)、荷兰(n=2,736)、瑞典(n=2,839)、英国(n=2,964)、美国(n=3,056)。总样本中位年龄43.0岁，男性占47.7%，43.5%患至少一种慢性病。低/高等教育占比分别为15.7%/51.6%；低收入21.4%、高收入18.0%；就业81.7%、失业18.3%。三国间人口学特征存在差异（如中国样本偏年轻，瑞典慢性病比例最高）。
健康结局（Health outcomes）
全样本EQ-5D-5LLSS中位数为6.00（IQR 3.00），中国最优（中位数5.00，IQR 1.00），意大利、瑞典、美国最差（中位数7.00）。全样本EQ VAS中位数为80.0，中国为90.0。各国LSS及EQ VAS秩和差异均有统计学意义（p＜0.01）。
按教育程度的健康结局（Health outcomes by education level）
全样本中低教育者LSS中位数7.00高于高教育者之6.00（p＜0.05）。除意大利外，荷兰、英国、美国低教育组LSS显著高于高教育组，英国教育组间LSS中位数差最大（2分），荷兰和美国差1分；意大利高低教育组LSS中位数相反（高教育组高1分）但秩和差异不显著；中国及瑞典各教育组LSS中位数相同但秩和差异显著。EQ VAS总体教育梯度不明显，瑞典、英国、美国存在低vs高教育组间秩和差异。
按收入水平的健康结局（Health outcomes by income level）
全样本低收入者LSS中位数7.00高于高收入者之6.00（p＜0.05）。荷兰、瑞典、英国、美国中等收入或高收入组LSS显著低于低收入组（瑞典、美差2分，荷、英差1分）；中国及意大利各收入组LSS中位数及秩和均无显著差异。EQ VAS方面，合并数据中高收入者评分高于低/中等收入者；瑞典、英国、美国高收入组EQ VAS显著高于低收入组，中、意两国无差异。
按就业状态的健康结局（Health outcomes by work status）
全样本失业者LSS中位数8.00高于就业者之6.00（p＜0.05）。所有六国就业组LSS中位数均低于失业组且秩和差异显著，荷/英/美差3分，瑞典差2分，中/意差1分。EQ VAS结果呼应：除瑞典外，各国失业者EQ VAS低于就业者，荷/瑞/英/美就业与失业组EQ VAS中位数差达10分，所有国家两组秩和差异显著。
受访者人口学特征、SES指标与LSS的关联（Association between respondent demographics and SES indicators and the LSS）
多重线性回归显示：患慢性病显著关联更高LSS（更差HRQoL），增龄关联更低LSS（更好HRQoL，中国除外），性别无显著关联。低教育关联更高LSS见于荷兰及全样本；瑞典及英国呈U形关系（中等教育关联更高LSS）。高收入关联更低LSS见于瑞典及英国，反常地荷兰及意大利高收入关联更高LSS，美国低收入关联更高LSS，中国及全样本收入无显著关联。失业一致关联更高LSS（p＜0.05），跨国皆然。
受访者人口学特征、SES指标与EQ VAS的关联（Association between respondent demographics and SES indicators and the EQ VAS）
慢性病及失业是最强负相关因子（慢性病降VAS 10～14分，失业降3～9分）。高收入（vs低收入）关联更高EQ VAS见于合并样本，英、瑞效应最大。教育关联较弱且不一致。年龄效应小且异质（中、意随龄略降，荷、瑞略升），性别除中、瑞男性略高外无显著关联。
讨论与结论总结
本研究发现COVID-19早期大流行期六国普遍存在SES相关的HRQoL不平等（意大利教育梯度除外），英国差异最突出，可能与区域剥夺、既有收入不平等及就业保障差异有关。教育与收入所揭示的不平等幅度相近，但就业状态显示的健康差距最大且跨国一致——失业者HRQoL显著更差，此亦可能受健康工作者效应（healthy worker effect）及健康选择（poor health→失业）影响。LSS与EQ VAS对SES梯度的敏感性不同，后者对收入及教育差异响应更强。研究局限含横断面设计无法推断因果、约10%未答收入者的潜在偏倚、在线panel抽样可能导致年轻高SES过代表征、就业状态二分法掩盖异质性和跨国概念差异，以及使用LSS而非国别效用值限制卫生经济学可比性。尽管如此，所见SES梯度与既往健康不平等证据吻合，反映深层结构性机制。
结论（Conclusions）原文翻译
COVID-19大流行期间，中国、荷兰、瑞典、英国及美国观察到HRQoL的健康不平等，其中英国差异最为显著。教育与收入对HRQoL的关联程度相似，但就业状态似为更强预测因子。尽管横断面设计限制因果解释，跨国一致的SES相关梯度凸显持续存在的结构性因素。这些发现强调政府须优先制定减轻社会经济脆弱性的政策，如强化收入保护、改善就业保障及扩大教育与社会保障可及性。
