中国接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者真实世界抗血栓治疗管理：一项横断面研究

《Cardiovascular Therapeutics》：Real-World Antithrombotic Management of Nonvalvular Atrial Fibrillation in Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention in China: A Cross-Sectional Study

　　

摘要：非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation, NVAF)合并接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)患者的抗血栓治疗在临床实践中具有挑战性，真实世界策略常与指南存在偏差。研究人员分析了上海市心脏介入质量控制中心2020年度数据，涵盖上海36家中心共23,115例接受PCI的患者，其中确诊NVAF者1306例(5.65%)被纳入。双联抗血小板治疗(dual antiplatelet therapy, DAPT)是最常用的抗血栓方案(584例，44.7%)。仅男性CHA2DS2-VASc评分≥2者中478例(55.8%)、女性评分≥3者中207例(55.6%)接受了抗凝治疗。不同抗血栓策略组间在性别、年龄、房颤(atrial fibrillation, AF)类型、冠心病(coronary artery disease, CAD)类型及充血性心力衰竭(congestive heart failure, CHF)、高血压、卒中或心肌梗死(myocardial infarction, MI)病史方面存在显著差异。接受口服抗凝药(oral anticoagulants, OACs)者持续性AF比例更高(53.2% vs. 33.9%, p < 0.001)且CHF与卒中史更常见；未接受OAC者阵发性AF比例更高(66.1% vs. 46.8%, p < 0.001)且既往MI更多。中国AF合并PCI患者真实世界抗血栓管理与指南推荐间存在显著差距，主要表现为OAC使用不足、减剂量抗凝药普遍存在及过度依赖DAPT。这些发现强调亟需提高对循证指南的依从性及开展个体化风险—获益评估。

论文解读：中国接受经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的非瓣膜性心房颤动(NVAF)患者真实世界抗血栓治疗管理横断面研究

非瓣膜性心房颤动(nonvalvular atrial fibrillation, NVAF，简称非瓣膜病房颤)是临床上最常见的持续性心律失常，约5%–15%的NVAF患者因合并冠心病(coronary artery disease, CAD)需接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention, PCI)。此类患者既要预防房颤相关的体循环栓塞（尤其是缺血性卒中），又需预防支架内血栓，故需平衡抗凝与抗血小板治疗。国际指南推荐短期三联治疗(triple therapy, TT；口服抗凝药oral anticoagulants[OAC]+双联抗血小板治疗dual antiplatelet therapy[DAPT])后过渡至二联治疗(dual therapy, DT；OAC+单联抗血小板治疗single antiplatelet therapy[SAPT])，并优先选用直接口服抗凝药(direct oral anticoagulants, DOACs)联合氯吡格雷。然而，亚洲人群出血风险偏高常导致临床实践偏离指南，既往多为单中心或小样本报道，缺乏代表性广域真实世界数据。为此，研究人员利用上海市心脏介入质量控制中心全市注册数据，探讨中国NVAF合并PCI患者出院时抗血栓方案的真实应用情况及其与指南的契合度，以期为区域化规范管理提供依据。本文发表于Cardiovascular Therapeutics。

研究方法概要：

研究人员回顾性提取2020年上海市心脏介入质量控制中心注册的36家医院所有PCI病例，按纳入排除标准筛选出确诊NVAF且资料完整的1300余例患者形成最终队列（N=1306）。由培训后人员自电子病历采集人口学、基线合并症、超声心动图及出院用药数据。血栓与出血风险分别用CHA₂DS₂-VASc评分（男性≥2分、女性≥3分为高卒中风险）和HAS-BLED评分（≥3分为高出血风险）进行回顾性计算。抗血栓方案按出院处方分为SAPT、DAPT、OAC单药、TT(OAC+DAPT)、DT(OAC+SAPT)五类，DOAC剂量按实际处方记录。分类变量以频数(百分比)描述，连续变量以均数±标准差或中位数(四分位距)描述，组间比较采用卡方检验、t检验或Mann–Whitney U检验，缺失数据用链式方程多重填补法处理，使用SPSS 25.0与GraphPad Prism 9.0分析，p<0.05为差异有统计学意义。

研究结果

3.1. Demographic and Clinical Characteristics of the Study Population（研究人群的人口学与临床特征）

研究人员从23,115例PCI患者中识别出NVAF者1306例(5.65%)，中位年龄73岁(IQR 68–80)，女性占29.5%。阵发性AF占56.7%，稳定性心绞痛(stable angina pectoris, SAP)占25.0%，不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris, UAP)45.0%，急性ST段抬高型心肌梗死(ST-elevation myocardial infarction, STEMI)16.6%。94.9%患者CHA₂DS₂-VASc评分≥2（男）/≥3（女），38.0% HAS-BLED评分≥3，二者呈正相关(r=0.454, p<0.001)。不同抗血栓策略组比较：DT组女性(36.1%)及≥75岁者(50.8%)比例最高；DAPT组阵发性AF(67.5%)及急性冠脉综合征(acute coronary syndrome, ACS, 83.7%)比例高；DT组持久/永久性AF比例高。OAC单药组更多见于SAP患者(65.0%)，在中国房颤中心就诊比例也最高(95.0%)。左心耳封堵(left atrial appendage closure, LAAC)共100例(7.7%)。

3.2. Status of Antithrombotic Therapy（抗血栓治疗现状）

出院抗血栓方案分布：DAPT最常见(584例, 44.7%)，其次为TT(314例, 24.0%；其中DOAC为基础TT 265例)和DT(305例, 23.4%；其中DOAC为基础DT 282例)，OAC单药100例(7.7%)，SAPT仅3例。符合抗凝指征（男CHA₂DS₂-VASc≥2，女≥3）者仅约55.6%–55.8%接受OAC。利伐沙班(rivaroxaban)为基础方案占76.8%；其接受者中46.4%使用减量(5 mg qd或2.5 mg bid)，30.4%用15 mg qd，仅1.8%用20 mg qd；达比加群(dabigatran)均用标准剂量110 mg bid。不同CAD亚型方案不同：STEMI中DAPT占64.5%，SAP中OAC单药及DT比例较高。亚组分析显示TT多见于男性(p=0.019)，DT多见于女性(p=0.019)。

3.3. Subgroup Analysis by Antithrombotic Therapy（按是否使用OAC的分组亚组分析）

于高卒中风险亚群（男CHA₂DS₂-VASc≥2，女≥3）中按抗凝策略分为OAC+组(N=628，含TT及DT及OAC单药)、OAC?组(N=510/540，未用OAC主要为DAPT)及LAAC组(N=91)。OAC+组持久/永久性AF(53.2% vs. 33.9%)、充血性心力衰竭CHF(49.0% vs. 37.8%)、卒中史(24.2% vs. 15.9%)比例显著高于OAC?组；OAC?组阵发性AF及既往MI(38.1% vs. 24.2%)比例高，STEMI占比亦高(24.3% vs. 11.8%)。LAAC组具高卒中+高出血双重特征(HAS-BLED≥3占60.4%，既往出血史9.9%)。OAC+组在中国房颤中心治疗比例(79.6%)明显高于OAC?组(62.0%)和LAAC组(52.7%)。

讨论与结论

讨论部分指出，本研究揭示了中国NVAF-PCI人群中抗凝治疗严重不足（仅约半数高危者用OAC）、DAPT过度使用(44.7%)及DOAC超比例减量处方的现实鸿沟，与国内外部分亚洲研究趋势一致。医师可能因担心出血（本队列38%高HAS-BLED且二者评分正相关）而回避OAC或自行减量，但无标准联用减量规范且非标签减量可能升高血栓风险。OAC+多用于持久AF、CHF及卒中史患者体现风险感知，OAC?多见于阵发性AF及STEMI反映ACS时侧重抗血小板，LAAC用于高出血高危人群具合理个体化考量。房颤中心建设提高了规范抗凝实施率但仍需改善。作者认为需加强指南宣教、建立电子风险评估工具及积累中国人群剂量证据。

结论(Conclusion)翻译：本横断面研究揭示中国接受PCI的房颤患者真实世界抗血栓管理同指南推荐间存在显著差距。关键问题包括抗凝治疗应用不足、过度依赖双联抗血小板治疗以及对直接口服抗凝药的不恰当减剂量处方。这些发现强调迫切需要提高对循证指南的依从性，并进行个体化的风险—获益评估。