《Research in Health Services & Regions》：Regional variation in healthcare utilization among patients with depression in Germany: a multilevel analysis with PopGrouper-based multimorbidity adjustment
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摘要：背景：抑郁症带来显著的健康与经济负担，且在德国表现出明显的区域差异。尽管 socioeconomic（社会经济）与城乡差异在抑郁症患病率及服务利用方面有充分记载，但已知多病种调整后区域社会经济剥夺(deprivation)与城镇化(urbanizatio
摘要：背景：抑郁症带来显著的健康与经济负担，且在德国表现出明显的区域差异。尽管 socioeconomic（社会经济）与城乡差异在抑郁症患病率及服务利用方面有充分记载，但已知多病种调整后区域社会经济剥夺(deprivation)与城镇化(urbanization)如何与医疗服务利用相关联则知之甚少。方法：研究人员分析了来自德国大型医保基金(BARMER)的全国理赔数据，纳入确诊抑郁症的成人(N?=?1?083?319)。2023年医疗服务利用指标包括医疗成本、病假(sickness absence)天数、任一次门诊精神健康专科接触、门诊心理治疗利用。采用个体嵌套于96个空间规划区域(spatial planning regions)的多水平回归模型，调整年龄、性别，并使用PopGrouper调整多病种。区域社会经济剥夺采用German Index of Socioeconomic Deprivation（GISD），城镇化分为城市、半城市、农村。比例方差分量分析量化解释的区域异质性。结果：较高的区域社会经济剥夺显著关联更多病假天数（校正均值：最低剥夺区34.1天 vs 最高剥夺区40.1天）及较低接受门诊心理治疗的可能性（17.9% vs 16.3%）。剥夺与医疗成本或精神健康专科接触无显著关联。城市区域关联更高医疗成本（2?284� vs 2?188�）及更频繁的专科接触（15.6% vs 13.5%）。总体区域聚集较温和，在精神健康专科接触中最明显。结论：区域社会经济剥夺与抑郁症导致更长病假相关。精神健康服务可及性的区域不平等较小，但很大程度上不能由剥夺、城镇化及多病种解释。
该研究发表在《Research in Health Services & Regions》。研究背景方面，抑郁症是全球致残的主要原因之一，在德国同样带来显著个人、社会与经济负担，表现为大量病假天数与医疗费用。已有研究表明德国抑郁症患病率存在明显区域差异，大城市及西南部地区较高，区域水平的社会经济剥夺和城镇化被认为是重要影响因素，高剥夺与半城市化区域往往伴随更高患病率与更严重症状。尽管有效治疗手段存在，抑郁症治疗仍存在显著缺口，德国基于人群调查与理赔数据显示仅少数有抑郁症状或确诊者接受指南导向的心理治疗或精神科治疗，医疗服务利用在区域间差异明显，且与个体社经地位、年龄、性别相关；即便德国法定医保无直接财务壁垒，非货币因素如提供者密度、等待时间、系统导航能力等仍导致不平等，低社经状态还关联更长病假，医疗成本也因社经与人口学因素波动。目前已有不少研究关注区域社经与城镇化对患病率的影响，但较少在调整多病种(multimorbidity)后量化这些因素对抑郁症相关医疗服务利用的区域差异贡献；而抑郁症患者精神与躯体合并症负担高，若不全面调整多病种，区域比较易受人群健康状况构成偏差干扰。因此研究人员开展此项研究，旨在明确区域社会经济剥夺、城镇化与多项抑郁症相关医疗服务利用指标（医疗成本、病假天数、任一次门诊精神健康专科接触、门诊心理治疗利用）的关联，采用PopGrouper作为全面反映医疗需求的群体分类系统进行多病种调整，结合多水平模型与方差分解，以厘清区域不平等中被区域及个体因素解释的程度，为区域敏感的卫生服务规划提供依据。研究人员基于德国大型医保基金BARMER全国匿名理赔数据，定义2022年基线年确诊抑郁症的连续参保成人（≥18岁，门诊诊断至少两个季度符合Morbi-RSA标准，严重/复发性抑郁加用药与疗程标准）且2023年随访可获得利用数据，最终样本N=1?083?319；利用指标为2023年总医疗成本（住院、门诊、康复、药品、辅助治疗等总和，负成本设0并对数变换）、≤67岁且有≥1天病假者的病假天数（对数变换）、任一次门诊精神健康专科（心理治疗师含医师心理治疗师与心理心理治疗师、精神科医师按医师专科分类）接触、任一次按心理治疗指南(Chap.35 EBM)报销的门诊心理治疗；个体层面调整年龄五组、性别、PopGrouper 1.0（2022年诊断与利用构建776 PopGroups聚为10个Macro PopGroups，＜1%群体归并至Macro PopGroup得19个(Macro)PopGroups，排除妊娠相关Macro PopGroup n=8?520）；区域层面将居住址归并至96个德国空间规划区域(spatial planning regions)，区域社会经济剥夺用2019 GISD五分位（维度：职业、教育、收入，0最低剥夺～1最高剥夺），城镇化用2022定居结构类型分为城市（≥50%人口在大中城市且高密度）、半城市（33–49%城市人口中等密度）、农村（＜33%城市人口低密度）；分析方法先用PopGroup标准化结局比(PGSOR，区域观测事件数/按PopGroup构成期望事件数)描述区域相对表现，再用多水平模型（个体嵌套区域，连续对数变换结局线性混合效应、二分类结局混合效应logistic，空模型M0、仅剥夺M1DEP、仅城镇化M1URB、同时调整年龄性别(Macro)PopGroups加剥夺M2DEP或加城镇化M2URB，也测联合模型与交互，比较拟合后选加性非交互模型），比例方差分量分析计算层2（区域）方差ICC（intra-class correlation coefficient）与相对于空模型的PCV（proportional change in variance，正值为方差减少）；所有分析用SAS Enterprise Guide 8.4。主要关键技术方法：研究人员采用德国BARMER医保基金2022年基线、2023年随访的全国理赔队列（N=1?083?319确诊成人抑郁症患者），以PopGrouper 1.0基于2022年诊断与医疗利用构建(Macro)PopGroups进行多病种调整；区域变量为96个空间规划区域的GISD五分位（社会经济剥夺）与三级城镇化分类；统计上先后拟合空的多水平模型（个体嵌套区域）、单区域因子调整模型、全调整模型（加年龄五组、性别、(Macro)PopGroups），并用比例方差分量分析量化区域方差解释比例，连续对数变换结局用线性混合效应、二分类结局用混合效应logistic，模型比较选加性非交互形式，全部用SAS完成。结果部分，研究人员得出如下内容：Descriptive results（描述结果）：研究人群71.6%女性，最大年龄组40–59岁占30.0%；47.7%居城市区域，26.7%来自中等剥夺五分位；19个(Macro)PopGroups最常见为P07060BB“轻中度抑郁+至多6个MDGs且年龄≥25岁”占9.7%；2023年人均医疗成本均值5?714�（SD=11?328），有≥1天病假的18–67岁者（n=66?259，8.4%）平均病假85.5天（SD=103.6），19.2%有任一次门诊精神健康专科接触，17.7%有门诊心理治疗；区域间利用有变异：人均成本4?676�～6?311�，病假均值62.3～103.8天，专科接触比例10%～25%，心理治疗比例14%～22%；PGSOR显示成本区域变异有限（仅7个区域偏离±10%），病假PGSOR 0.76–1.21（高值多在北德与西德），专科接触PGSOR最大0.56–1.32（6个区域偏离±30%多在西德），心理治疗PGSOR较窄0.78–1.22；说明区域聚集在专科接触最明显。Multilevel regression results（多水平回归结果）：Socioeconomic deprivation（社会经济剥夺）：全调整模型M2DEP显示剥夺五分位越高，病假天数单调显著上升（效应比exp(β)>1），医疗成本无显著关联；专科接触无显著剥夺关联，但门诊心理治疗利用逆关联（高剥夺更低，效应比<1）；自然尺度校正均值：成本仅微差（最低剥夺2?178� vs最高2?236�），病假从34.1升至40.1天，专科接触略降（低剥夺约14–15% vs最高剥夺13.2%），心理治疗从17.9%降至16.3%；表明高剥夺区病假更长且心理治疗利用稍低，调整年龄性别多病种后仍为需求与服务错位；年龄性别模式：女性校正成本更高、心理治疗概率更高，男性病假更多；成本随年龄增，心理治疗利用年轻成人最高。Level of urbanization（城镇化水平）：全调整M2URB显示城市区域成本稍高（效应比城市为参比<1：半城、农村成本更低），病假农村稍高（效应比>1），专科接触半城与农村显著低于城市（效应比<1），心理治疗无显著城镇化差异；自然尺度：城市成本2?284�、半城2?181�、农村2?188�；病假城市37.5天、半城35.1天、农村38.3天；专科接触城市15.6%、半城13.9%、农村13.5%；心理治疗16.6–16.9%无大差；城镇化关联弱于剥夺，城市专科接触更多但心理治疗与城镇化无关。Results of proportional variance component analysis（比例方差分量分析结果）：空模型ICC：连续指标（成本、病假）约0.3–0.4%，二分类指标（专科接触约1.8%，心理治疗约0.5–2.0%）显示总体区域聚集小到中等；仅剥夺模型M1DEP解释成本区域方差10.2%、病假23.9%；加个体因子M2DEP达46.9%、40.3%；仅城镇化M1URB解释2.9%、9.6%，加个体M2URB达53.1%、23.6%；对于专科接触，区域方差空模型ICC≈1.8%但协变量未解释反而略增（仅剥夺PCV -0.7%，全调PCV -16.9%负值为区域方差增加）；心理治疗类似全调PCV -0.5%至-7.2%；说明专科接触与心理治疗的区域异质大部分不能被剥夺、城镇化、年龄性别多病种解释，可能受更局部因素（提供者供给、转诊实践、服务组织特征）驱动。讨论部分总结：研究人员指出，抑郁症相关医疗服务利用区域差异相对较小，在门诊精神健康专科接触上最明显；高区域社会经济剥夺关联更长病假与稍低门诊心理治疗概率，调整多病种与人口学后仍存，反映剥夺捕捉了个体健康以外的情境因素（不利工作条件、心理社会压力、社会资本低、支持资源少）从而导致功能受限更长与生产力损失；即便德国无直接财务壁垒，高剥夺区心理治疗利用稍低提示情境壁垒（等待更长、提供者密度低、健康素养低、机会成本高）造成需求—服务错位，与既往德国治疗缺口证据一致；城镇化差异较弱但城市成本更高、专科接触更频，反映提供者密度与供给结构城乡差，而心理治疗利用调整后无城镇化差说明进入心理治疗后的指南一致服务在不同城镇化区相似，也可能受理赔数据无法捕捉治疗强度质量限制；专科接触与心理治疗的区域方差不能被纳入的区域社经、城镇化及个体因子解释，反而在调整后出现区域方差增加，说明个体水平控制可能暴露潜在服务提供结构差异而非衰减；成本与病假的区域方差可被剥夺与个体因子较大解释，城镇化解释力更小；提示精神健康服务可及区域差异更多由局部供给侧与组织因素塑造而非仅社经与城镇化。结论翻译：本研究用全国理赔数据、多水平模型及PopGrouper多病种调整系统考察德国抑郁症相关医疗资源利用多项指标的区域差异。关键发现：抑郁症相关医疗服务利用区域差异相对小，在任一次门诊精神健康专科接触可能性上最明显；高区域社会经济剥夺关联更多病假天数与稍低接受门诊心理治疗概率，即便调整年龄、性别、多病种亦然；任一次门诊精神健康专科接触在城市区域最高而门诊心理治疗利用调整后基本独立于城乡背景；总体小的区域聚集在专科接触与心理治疗利用上仍大部分无法由纳入协变量解释，表明精神健康服务可及存在持续未解释的区域异质性。
