人类发展与不平等对全球哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹患病率的影响：全球哮喘网络生态学研究

《Clinical & Experimental Allergy》：Worldwide Impact of Human Development and Inequality on the Prevalence of Asthma, Rhinoconjunctivitis and Eczema. Global Asthma Network's Ecological Study

　　

低收人国家的哮喘患病率较低，但人类发展和不平等差异如何解释哮喘及过敏性疾病患病率的变化尚不明确。全球哮喘网络（Global Asthma Network, GAN）第一阶段研究报告了16、25和17个国家中儿童（6-7岁）、青少年（13-14岁）及其父母/监护人的哮喘和过敏性疾病患病率。研究采用基尼不平等指数（GinI）和人类发展指数（HDI），结合年平均相对湿度与温度以及纬度，作为解释患病率差异的潜在因素，运用Meta回归模型、拟合值及患病率热图进行分析。GinI和HDI可解释部分哮喘患病率变异，在儿童中最高（疾病指标如当前喘息或重度哮喘症状可达约70%），在青少年中最低（重度哮喘症状或曾患哮喘约22%）。变应性鼻炎结膜炎患病率变异被协变量解释的程度较差（从儿童当前变应性鼻炎结膜炎的约53%——例外情况——到无法解释）。湿疹指标的解释范围从儿童当前湿疹症状和重度湿疹症状的约60%到青少年当前湿疹症状的约12%不等。总体而言，热图显示高GinI与高HDI值交汇区域患病率较高。HDI和Gini解释了全球哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹患病率变异的部分内容；这种解释力对哮喘最高，对变应性鼻炎结膜炎最低；低资源社区在高度发达国家中显示出最大的疾病危害风险，特别是针对哮喘。

哮喘和过敏性疾病是全球范围内患病率很高的疾病，但其患病率在不同地区之间存在显著差异，造成这种变异性的原因尚不完全清楚。尽管个体层面的已知危险因素可以部分解释这些差异，但生态学视角可能 perspectives 可能为理解这一问题提供重要洞见。在国际儿童哮喘和过敏性疾病研究（ISAAC）第三阶段中，研究人员曾对多项生态学因素进行了分析，包括国民总收入（GNI）、饮食、免疫接种、气候、烟草吸烟、空气污染（PM₁₀）、对乙酰氨基酚和抗生素使用以及花粉等。在中心层面发现GNI和人均对乙酰氨基酚销售额与哮喘患病率呈正相关，PM₁₀呈负相关等显著关联。GAN第一阶段研究（2015-2020年进行）发现，最高GNI类别通常与儿童、青少年和成人的哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹较高患病率相关。然而，GNI作为纯粹的国家收入指标存在局限性，无法捕捉非正规或自给自足经济活动，不能反映国家内部收入分配不平等，也不包括地理区域内不平等或教育等重要的社会经济状况方面，而这些方面对于更好理解全球哮喘和过敏性疾病的流行病学可能至关重要。人类发展指数（HDI）是衡量人类发展关键维度平均成就的综合指标，包括预期寿命、受教育程度和生活水平。此前，针对ISAAC第三阶段部分拉丁美洲数据的分析显示，HDI与哮喘患病率呈负相关，GinI呈正相关；但巴西单独调查分析未发现这种关联，科索沃六城市的GAN第一阶段研究则发现HDI与哮喘患病率呈负相关。这些差异可能突显了需要大样本量以及社会指标的足够变异性。GAN第一阶段作为全球性研究，可提供足够的样本量和变异性。此外，以往研究未展示HDI或GinI能在多大程度上解释中心间哮喘患病率的变异性，也未涉及这两种社会指标与变应性鼻炎结膜炎或湿疹的关系及其对这些疾病患病率变异性的解释程度。

该研究旨在展示在全球GAN第一阶段研究中，HDI和GinI能在多大程度上解释全球多种哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹指标的变异性。

研究人员基于GAN第一阶段研究中心的横断面国际研究数据开展分析，样本来自全球多个国家，通过学校向6-7岁儿童及其家长（可选）发放书面问卷，13-14岁青少年（强制）在学校完成问卷。问卷沿用ISAAC核心问卷并经翻译，疾病指标定义与既往GAN第一阶段发表一致，包括当前喘息、重度哮喘症状、曾患哮喘等哮喘指标；当前变应性鼻炎结膜炎症状、重度变应性鼻炎结膜炎症状、曾患花粉症等变应性鼻炎结膜炎指标；以及当前湿疹症状、重度湿疹症状、曾患湿疹等湿疹指标。社会指标方面，HDI来自Global Data Lab网站各GAN中心对应区域数据并与世界银行国家值核对，GinI来自世界银行网站。由于GinI仅在/country层面有可靠数据，且多中心国家数量很少，故将国家层面的Gini指数赋值给国内所有GAN中心。为控制气象和地理因素，研究还纳入了纬度、年平均相对湿度和年平均温度作为非modifiable危险因素。数据分析采用随机效应Meta分析检验异质性，然后进行简单随机效应Meta回归，纳入HDI、GinI、年平均相对湿度、年平均温度和纬度作为协变量，并计算调整R2作为各协变量解释患病率变异比例的替代指标，通过非参数bootstrap抽样（1000次重复）获取95%置信区间。此外还构建了最佳调整模型和热图。

该研究共纳入儿童44个中心（16个国家）、青少年63个中心（25个国家）和成人43个中心（17个国家）。所有疾病指标的患病率范围广泛，Meta分析显示存在显著的真实异质性。

关于哮喘患病率变异性的解释：协变量对哮喘指标患病率变异性具有相当大的解释力，在儿童中最高，青少年中最低，范围从儿童当前喘息和重度哮喘症状的约70%到青少年重度哮喘症状和曾患哮喘的约22%；成人中相对较高（约41%-53%）。总体而言，HDI和GinI比湿度或温度解释了更多变异性，纬度无解释效应。协变量与哮喘指标患病率的关联为正，即较高的人类发展水平（较高HDI）和较高的不平等程度（较高GinI）均与较高的哮喘指标患病率独立相关。各年龄组HDI与GinI之间无显著相关性。

关于变应性鼻炎结膜炎患病率变异性的解释：协变量对变应性鼻炎结膜炎指标患病率变异性的解释力较差，从儿童当前变应性鼻炎结膜炎的约53%（例外）到完全无法解释不等。成人中仅"花粉症"有数据，协变量显示约25%的解释潜力。

关于湿疹患病率变异性的解释：儿童湿疹指标结果介于哮喘和变应性鼻炎结膜炎之间，当前湿疹症状变异性由HDI、GinI和湿度联合解释达约60%，重度湿疹症状约43%，曾患湿疹约41%。青少年湿疹指标变异性解释较差（约21%-12%）。成人仅测量了曾患湿疹指标，其变异性约28%由协变量解释（主要为HDI）。HDI和GinI与湿疹指标患病率的关联多为正（存在时），但曾患湿疹中HDI为正、GinI为负。

关于HDI和GinI的高患病率区域：通过计算拟合值、绘制残差图和回归图以及构建热图，发现除曾患湿疹（显示高HDI和低GinI交汇区域患病率最高）外，在所有年龄组和疾病指标中，较高拟合患病率（红色区域）均位于HDI范围0.8-0.9和GinI范围45-50的交汇区域。

在讨论部分，研究人员指出这项GAN第一阶段生态学研究发现，全球不同年龄组和国家的哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹指标患病率的相当一部分变异性可由HDI和GinI等健康社会决定因素解释，且这两种因素在儿童中解释力最佳，成人中等，青少年最差。HDI和GinI的关联多为正，表明发展程度较高和不平等程度较高的地区哮喘和过敏性疾病患病率更高，且在儿童中尤为明显。与Fattore等既往拉丁美洲ISAAC数据研究结果不同，本研究在全球多中心大样本中同时发现HDI和GinI与哮喘患病率的正相关，这种差异可能源于本研究更宽的HDI和GinI范围以及更广泛的全球地理分布。值得注意的是，GinI比HDI解释了更多变异性，提示社会发展可能推动哮喘患病率增加，而不平等则加剧疾病严重程度。研究人员推测，在高度社会发达地区的贫困群体中，局部来源的空气污染（如木柴炉）、某些过敏原（如蟑螂、大鼠或小鼠）的过度暴露、西方生活方式（包括快餐摄入、超重等）以及农场相关保护性因素暴露不足等，可能部分解释这一结果。这种关联独立于气象变量或纬度。对于变应性鼻炎结膜炎和湿疹，虽然已知在高收入国家更常见且在社会经济地位较高个体中患病率更高，但国家层面GNI或人群社会经济地位可能无法完全捕捉HDI或GinI所包含的因素。湿疹曾患病史在高HDI低GinI地区患病率最高，可能反映医生诊断的偏倚。

该研究的主要局限性在于生态学研究设计无法获知协变量对个体的确切效应；HDI和GinI反映诊断意识、保护因素或危险因素等多种其他因素；无法获取中心层面GinI数据而仅能用国家层面数据替代；未纳入吸烟或饮食等其他生态学变量。主要优势在于使用了全球多中心GAN第一阶段数据，涵盖患病率和社会经济指标差异显著的不同国家和年龄组。

研究结论表明，HDI和GinI可以解释全球多种哮喘、变应性鼻炎结膜炎和湿疹指标患病率变异的部分内容，对哮喘解释力最高，对变应性鼻炎结膜炎最低；至少对于哮喘（无论是当前喘息、重度哮喘症状还是哮喘诊断），高度发达国家中的低资源社区面临最大的风险。