《MEDIATORS OF INFLAMMATION》：Association Between C-Reactive Protein–Triglyceride Glucose Index and Adverse Cardiovascular Outcomes in Acute Coronary Syndrome Patients With Prior Coronary Artery Bypass Grafting
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背景：既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者属于复杂且高危的人群，其特点是动脉粥样硬化负担沉重，并且极易发生复发性缺血事件。全身性炎症与胰岛素抵抗之间的病理生理相互作用，是推动动脉粥样硬化进展及动脉粥样硬化斑块失稳的关键介导
背景：既往接受过冠状动脉旁路移植术（CABG）的急性冠状动脉综合征（ACS）患者属于复杂且高危的人群，其特点是动脉粥样硬化负担沉重，并且极易发生复发性缺血事件。全身性炎症与胰岛素抵抗之间的病理生理相互作用，是推动动脉粥样硬化进展及动脉粥样硬化斑块失稳的关键介导因素。然而，在这一特定高危人群中，由一种新型复合生物标志物——C反应蛋白-甘油三酯葡萄糖指数（CTI）所量化的二者联合作用，其预后影响仍不明确。
方法：研究人员纳入了1195例既往接受CABG且行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的ACS患者。CTI按以下公式计算：0.412 × ln（高敏C反应蛋白（hsCRP）[mg/L]）+ ln（空腹甘油三酯[m g/dL] × 空腹血糖（FBG）[mg/dL]/2）。根据CTI三分位数将患者分为3组。主要终点定义为主要不良心脑血管事件（MACCE）的发生，包括全因死亡、非致死性卒中、非致死性心肌梗死（MI）和计划外血运重建。
结果：在中位随访3年期间，共有366例患者发生MACCE。MACCE发生率随CTI三分位升高而逐渐增加（log-rank p < 0.001）。在校正GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）风险评分以及全面的临床、操作和实验室混杂因素后的多变量Cox比例风险模型中，最高CTI三分位仍是MACCE的独立预测因子（校正后风险比（HR）：3.864，95%置信区间（CI）：2.710–5.511，p < 0.001）。当将CTI作为连续变量分析时，每增加1个单位，MACCE风险增加80.1%（校正后HR：1.801，95% CI：1.556–2.085，p < 0.001）。该关联在所有预设亚组中均保持一致。在基线模型（包含GRACE风险评分及其他混杂因素）中加入CTI三分位后，预测性能获得了幅度适中但具有统计学意义的改善（C统计量由0.605升至0.655，p < 0.001；连续净重新分类改善值（cNRI）：0.740，p = 0.032；综合判别改善值（IDI）：0.145，p = 0.020）。
结论：CTI作为同时反映全身性炎症和胰岛素抵抗的复合生物标志物，在既往接受CABG且行PCI的ACS患者中，是长期MACCE的重要且独立的预测因子。将其整合至风险分层模型，可能有助于改善预后评估，并促进更具个体化和更强化的二级预防策略制定。
该文发表于《MEDIATORS OF INFLAMMATION》，聚焦于既往冠状动脉旁路移植术（CABG）后再次以急性冠状动脉综合征（ACS）入院并接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的高危患者。此类患者在现代心血管病学中长期被视为治疗最棘手的人群之一，原因在于其往往同时存在原生冠状动脉和桥血管的弥漫性、多支、进展性动脉粥样硬化，且静脉桥血管尤其容易出现内膜增生、叠加性粥样硬化及血栓性闭塞，因此即便接受再血运重建和规范药物治疗，仍面临显著的残余缺血风险和较高的不良事件发生率。论文指出，炎症反应与胰岛素抵抗是推动动脉粥样硬化持续进展、斑块不稳定和血栓事件发生的两个核心病理生理通路，而且二者并非彼此独立，而是通过“代谢性炎症”（meta-inflammation）过程相互放大。因此，仅观察单一炎症指标或单一代谢指标，可能难以完整反映该类患者的整体危险状态。基于这一背景，研究人员提出以C反应蛋白-甘油三酯葡萄糖指数（CTI）综合评估全身炎症与胰岛素抵抗负荷，并检验其是否能够在既往CABG的ACS患者中提供更强的长期预后信息。
为开展本研究，研究人员采用单中心回顾性观察性队列设计，样本来源于首都医科大学附属北京安贞医院电子病历系统，纳入时间为2008年9月至2021年10月。研究对象为既往接受过CABG、此次因ACS住院并在住院期间接受PCI的连续成人患者，最终纳入1195例。研究人员收集基线人口学资料、临床病史、GRACE风险评分、空腹实验室指标及PCI相关信息，并按公式计算CTI值，再依据三分位数分组。终点事件通过盲法电话随访结合病历核实获得，主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE）。统计学方法主要包括方差分析、Kruskal-Wallis检验、卡方检验、Kaplan-Meier生存分析、Cox比例风险回归、受试者工作特征（ROC）曲线分析、亚组分析以及C统计量、连续净重新分类改善值（cNRI）和综合判别改善值（IDI）评估模型增益。
研究结果部分可概括如下。
1. Background
论文背景部分系统阐述了该研究的理论依据。研究人员指出，既往CABG后再发ACS患者预后劣于无CABG病史患者，这与桥血管尤其是大隐静脉桥（SVG）病变更具炎症性和侵袭性有关。与此同时，高敏C反应蛋白（hsCRP）可反映残余炎症风险，甘油三酯-葡萄糖指数（TyG index）则是胰岛素抵抗的简便替代指标。由于炎症可加重胰岛素信号损害，而胰岛素抵抗又可激活核因子κB（NF-κB）等促炎通路，二者形成恶性循环，因此将两条通路整合为CTI具有明确病理生理基础。基于此，研究人员提出假设：CTI或可较单一指标更有效地预测既往CABG后ACS患者的MACCE风险。
2. Methods
方法学部分显示，本研究为单中心回顾性队列分析。纳入标准包括明确诊断为ACS〔ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）或不稳定型心绞痛（UA）〕、既往有CABG史且本次住院接受PCI。研究排除了住院期间死亡、失访、左心室射血分数（LVEF）<30%、严重肾功能不全、活动性感染、疑似家族性高甘油三酯血症及基线资料缺失者。CTI计算公式为0.412 × ln（hsCRP [mg/L]）+ ln（甘油三酯 × FBG/2）。主要终点为MACCE，次要终点包括其各组成部分及由全因死亡、非致死性卒中、非致死性MI构成的关键复合终点。研究人员通过多变量Cox模型校正GRACE评分及多项临床、操作和实验室混杂因素，并进行敏感性分析和亚组分析，以验证结果稳健性。
3. Results
结果部分首先描述了基线特征。全队列平均年龄为64 ± 8岁，男性占75.8%。随着CTI三分位升高，患者呈现更明显的心脏代谢高危特征：TyG指数和hsCRP水平均显著升高，糖尿病比例更高，血脂谱更差，表现为总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯升高而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低，空腹血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）水平更高，同时肾功能不全和既往PCI比例也更高。临床表现方面，较高CTI组更少表现为UA，而更常见NSTEMI或STEMI，提示其缺血表型更不稳定、更严重。GRACE风险评分也随CTI升高而增加。通过这些比较，研究人员证明高CTI状态与不良代谢、炎症和临床风险聚集密切相关。
随后，研究人员分析了临床结局。在中位3年随访中，366例患者发生MACCE，占30.6%。MACCE发生率从最低CTI三分位的11.6%逐步升高至最高三分位的46.0%。Kaplan-Meier曲线显示，随着CTI升高，MACCE、关键次要复合终点、全因死亡、非致死性卒中、非致死性MI和计划外血运重建的累积发生风险均呈阶梯式上升。这一结果说明CTI不仅与复合终点相关，也与各主要单项不良结局一致相关。
在风险预测分析中，单因素Cox回归显示，与最低三分位相比，中间和最高CTI三分位的MACCE风险显著升高。进一步在校正GRACE风险评分、性别、体质指数（BMI）、糖尿病、高血压、肾功能不全、既往PCI、既往卒中、慢性肺病、LDL-C、HDL-C、HbA1c、CABG术后年限、是否为CABG后首次PCI、PCI靶血管类型、左主干（LMCA）介入、大隐静脉桥（SVG）介入及靶血管重建成功与否等混杂因素后，最高CTI三分位仍然是MACCE的独立预测因子，校正后HR为3.864；中间三分位同样保持显著风险升高。将CTI作为连续变量时，每增加1个单位，MACCE风险增加80.1%，显示其与不良事件之间存在稳定的线性关联。ROC分析进一步给出CTI预测MACCE的最佳界值为9.04，在该界值下灵敏度为82.0%，特异度为50.7%，曲线下面积（AUC）为0.706。与CTI < 9.04者相比，CTI ≥ 9.04者的MACCE风险显著升高。敏感性分析中，无论以CTI连续变量替代三分位变量，还是以GRACE评分构成要素替代整体GRACE评分，CTI的预测效应均保持稳健。
亚组分析表明，CTI对MACCE的预测价值在年龄、性别、BMI、高血压、糖尿病、肾功能不全、既往PCI、临床表现类型及入组年代等预设亚组中均保持一致，未观察到显著交互作用。这提示CTI在这一复杂高危人群中具有较好的普适性。论文还特别指出，女性患者的基线CTI值高于男性，提示女性可能具有更重的心脏代谢与炎症负担；但亚组分析显示，CTI在男女患者中的预后指示意义相当。
在模型增益评价方面，研究人员发现，将CTI三分位加入包含GRACE评分和其他混杂因素的基线模型后，C统计量由0.605提高至0.655，且cNRI和IDI均达到统计学显著，说明CTI能够在传统危险因素基础上提供额外预后信息。进一步比较CTI、TyG指数与hsCRP的模型判别能力后发现，CTI的区分度最高，优于TyG指数，也明显优于hsCRP。这意味着整合炎症与胰岛素抵抗信息的复合指标，比单独评估任一通路更能反映该高危队列的潜在致病机制和未来风险。
4. Discussion
讨论部分围绕CTI与不良心血管结局之间关系的生物学合理性和临床意义展开。研究人员认为，观察到的结果建立在炎症与胰岛素抵抗相互促进的经典病理生理基础之上。hsCRP作为白细胞介素-6（IL-6）驱动下游的炎症标志物，可反映原生冠状动脉斑块不稳定及退变桥血管中的活动性炎症；TyG指数所代表的胰岛素抵抗则可促进致动脉粥样硬化脂质谱形成、损害内皮功能并增加斑块脆弱性。二者相互放大，共同促进动脉粥样硬化进展和血栓事件发生。因此，CTI能够通过数学整合TyG指数与hsCRP，对这种“代谢性炎症”负荷进行更全面量化。论文同时将本研究结果置于既往证据框架中，指出CTI此前已在一般人群、危重症患者和PCI人群中显示出对心血管发病、死亡和复合结局的预测价值，但此前尚无研究专门针对既往CABG后再发ACS并接受PCI者这一特殊高危群体。本研究因此填补了文献空白，并进一步提示，CTI在该人群中的预测表现优于TyG指数，且这种关联在有无糖尿病者中均然存在，说明其反映的不仅是传统糖代谢异常，更是更广义的病理状态。
论文还总结了临床应用启示。CTI由hsCRP、甘油三酯和FBG构成，均为常规、易得且成本较低的实验室指标，因此具有较强的可推广性。识别CTI升高的患者，有助于临床医师发现即便PCI成功后仍具高残余风险的亚群，并为更强化的二级预防提供依据。文中提出，这类患者可能更适合强化降脂、抗炎及改善代谢状态的综合管理策略，但作者同时强调，这些临床转化应用仍需未来前瞻性研究进一步验证。
5. Study Limitations
局限性部分指出，本研究为单中心回顾性分析，尽管进行了广泛统计校正，仍不能完全避免残余混杂。入组时间跨度长达13年，介入器械和治疗策略演变可能影响预后，但数据库缺乏足够技术细节进行进一步分层。研究对象仅限既往CABG后接受PCI的ACS患者，因此结果不能直接外推至单纯药物治疗或其他血运重建策略人群。此外，CTI作为新指标，其公式和临床阈值仍需独立、多中心、前瞻性队列外部验证；长期随访期间的用药依从性资料缺失，也可能影响结局解释。
6. Conclusions
结论部分可译为：总之，在既往接受CABG且行PCI治疗的ACS患者中，CTI是长期MACCE的稳健、独立且一致的预测因子。本研究确定CTI值9.04与不良预后相关。通过量化全身性炎症与胰岛素抵抗的协同负荷，CTI能够更全面地表征这一复杂高危人群中普遍存在的“代谢性炎症”表型。将CTI纳入临床实践，可能有助于更早进行风险分层并识别高危患者，从而实施针对炎症与代谢通路的个体化、多层面管理策略。未来仍有必要开展前瞻性研究，以确认CTI的有效性并评估其在指导靶向治疗中的应用价值。
