《Journal of Foot and Ankle Research》：Risk Factors for Foot-Related Hospitalisations in Adults With and Without Diabetes: A Systematic Review
足部相关病症是全球住院与截肢的主要病因。半数足部相关住院发生于无糖尿病人群。然而，目前针对糖尿病或非糖尿病人群中足部相关住院风险因素的研究尚少。本研究旨在系统评价在任意一般社区居住成人人群（无论是否患有糖尿病）中，探究因任何足部相关病症导致住院的风险因素的研究。
研究人员检索了PubMed和Embase数据库，纳入2000年1月1日以来发表的与风险因素、足部相关病症及住院相关的研究。检索结果由两位作者独立筛选以确定是否符合纳入标准。使用预后研究质量（QUIPS）工具进行偏倚风险评估，并采用定制数据提取表提取数据。
最终纳入14项研究，从7824篇经筛选的研究中选出。其中12项研究调查糖尿病人群，2项调查一般人群（包括糖尿病和非糖尿病）。所有14项研究仅调查足部疾病相关住院结局。7项研究被评为低偏倚风险。研究共报告了22个独立风险因素，其中8个在多项研究及低偏倚风险研究中均有报告。这8个风险因素为：男性、患有糖尿病、糖化血红蛋白（HbAA1c）升高、胰岛素治疗、慢性肾脏病、周围神经病变、周围动脉疾病以及12个月内未接受足部护理。
本综述提示，足部疾病相关住院的共同风险因素包括男性、患有糖尿病、慢性肾病、周围神经病变、周围动脉疾病以及缺乏足部护理，尤其在糖尿病人群中更为显著。目前尚无研究调查其他足部相关病症导致的住院，且非糖尿病人群中的研究亦较少。
1 引言
足部相关病症约占所有住院的10%，是全球疾病负担的主要贡献者。足部相关病症定义为空袭影响足部或踝部的任何疾病或状况，可进一步分类为足部疾病（如感染性、溃疡性/慢性伤口、缺血性/周围动脉疾病（PAD）及神经病变性疾患）以及肌肉骨骼（如骨、关节和软组织疾病）、皮肤病（如皮肤和指甲疾病）和创伤性（如急性伤口和损伤）病症。足部疾病约占所有足部相关住院的三分之二，而约一半的足部相关住院发生在糖尿病患者中。
尽管足部相关住院人数众多，但针对社区居住一般人群（无论是否患有糖尿病）因足部相关病症住院的风险因素研究及综述仍较为缺乏。深入理解足部相关住院的关键风险因素对于指导临床实践和政策制定、以期未来预防此类住院至关重要。因此，本研究旨在系统评价在任意一般社区居住成人人群中，探究因任何足部相关病症（包括足部疾病、肌肉骨骼、皮肤病或创伤性病症）导致住院的风险因素的研究。
2 材料与方法
本系统综述依据系统评价与荟萃分析首选报告项目（PRISMA）声明进行，并在国际系统评价前瞻性注册数据库PROSPERO中预先注册（CRD42024528822）。
2.1 检索策略
研究人员于2024年10月31日检索PubMed（MEDLINE）和Embase数据库，纳入2000年1月1日以来发表的相关研究。选择这两个数据库是由于既往研究证实其可识别国际糖尿病足工作组（IWGDF）推荐的足部相关病症领域的所有同行评审研究。检索策略结合MeSH术语、同义词及截词符，涵盖"足"、"病症"、"风险因素"和"住院"等术语。通过确保该策略能够识别本综述验证集中所有21篇相关研究，最终确定检索策略。检索限定为英文、人类研究及2000年1月1日后发表的研究。选择该起始时间是因为其紧随IWGDF首部国际足部疾病指南（1999年）的发布，该指南可能已显著改变了国际足部护理实践。
2.2 纳入标准
简而言之，符合本综述纳入标准的研究须为原始观察性研究设计，调查任何暴露变量与社区居住成人（包括一般居民人群或患有特定合并症的人群，如糖尿病、心血管疾病或慢性肾脏病人群）因足部相关病症住院（"足部相关住院"）结局之间的关联。暴露变量包括社会人口学、生物医学指标、合并症、足部相关病症以及管理和服务相关变量。足部相关住院定义为患者因治疗足部相关病症作为首要原因（主要诊断）而入院过夜。排除标准包括：机构化人群（如居住在老年护理机构、监狱、住院患者）、足部相关病症非主要入院原因者以及灰色文献。
2.3 合格性评估
所有检索记录导入EndNote Version 20软件。由第一作者检测并手动核查重复记录后删除。剩余唯一记录导入在线应用程序Rayyan以辅助合格性评估。两位作者（SRW和NK）独立按照上述纳入和排除标准筛选所有识别记录的题目和摘要。分歧通过讨论解决；无法达成一致时，由第三作者（PAL或SMC）裁决。
随后两位作者（SRW和CA）独立按照相同标准评估所有经筛选后可能符合纳入标准的记录全文。分歧再次通过讨论解决或由第三作者裁决（PAL或SMC）。若作者为某记录的合著者，则排除其对该记录的评估。最终纳入经此过程判定完全符合标准的全部文献，并记录纳入或排除全文的原因。
2.4 偏倚风险评估
两位作者（SRW和CA）随后使用经过验证的预后研究质量（QUIPS）工具修订版独立评估所有纳入研究的偏倚风险（RoB）。QUIPS工具已获验证，并被Cochrane预后方法组推荐用于预后因素研究的RoB评估。该工具针对6个RoB领域的32个条目进行评估：参与、损耗、预后因素/暴露测量、结局测量、混杂因素，以及统计分析与报告。各条目在本综述中的具体判定标准由三位作者（SRW、SMC和PAL）讨论达成共识，并遵循QUIPS建议制定。统计分析与报告领域采用生物医学期刊统计分析与方法报道（SAMPL）指南进行评估。各领域的RoB根据其条目的整体评估结果分为高、中、低三个等级：若所有条目评估为"是"或仅一项为"部分"，则为低RoB；若两项及以上条目评估为"否"或"不确定"，则为高RoB；其余组合则为中RoB。研究的最终总体RoB评估基于各领域的整体评估：若所有领域为低RoB或仅一项为中RoB，则为低RoB；若一项及以上为高RoB或三项及以上为中RoB，则为高RoB；其余组合为中RoB。作者在条目、领域或总体评估上的分歧通过讨论解决，无法达成一致时由第三作者（PAL）裁决。
2.5 数据提取
两位作者（SRW和CA）还使用定制设计的数据提取电子表格工具，从首批30%的纳入研究中独立提取相关数据，内容包括研究特征：研究参考文献（第一作者和发表年份）、研究环境、人群来源、研究设计、研究时期、人群特征、报告的结局、探索的变量以及独立风险因素发现。作者间分歧通过讨论解决，无法达成一致时由第三作者（PAL）裁决。完成并确定首批30%纳入研究的数据提取后，第一作者提取剩余70%研究的数据。若同一研究的相同参与者人数和探索变量在两篇及以上出版物中报告，则采用较早研究的结果；若同一研究报告了不同的参与者人数和探索变量，则将这些出版物视为独立研究。
2.6 数据分析
各纳入研究中各变量与结局关联的汇总指标为调整风险比（HR）、调整比值比（OR）或调整发病率。同类变量按研究中的定义进行分组以便报告。风险因素仅限于纳入多变量分析或经其他变量调整（如年龄调整）后仍保持独立且统计学显著的变量，依据置信区间（不跨越1）或p值（p < 0.05）判定。荟萃分析的合格标准为：至少三项研究报告了同一风险因素与同一结局在同一感兴趣人群中的关联，且使用相似定义。此时，将采用荟萃分析计算风险因素对感兴趣结局的合并效应量。
3 结果
3.1 检索结果
检索策略共识别11,880项研究。删除4,056篇重复后，剩余7,824项研究。经题目和摘要筛选后剩余142项。经全文评估后，14项研究符合纳入标准，为本综述最终纳入研究。任何风险因素均未达到荟萃分析标准，因此仅报告纳入研究的定性分析。
3.2 数据提取
表格1展示了14项纳入研究的汇总特征，包括9项基于人群的研究、2项多中心研究和3项单中心研究。研究在7个国家进行：澳大利亚4项、美国4项、意大利2项，加拿大、法国、韩国和秘鲁各1项。
14项研究共报告1,799,155名参与者，其中11项回顾性队列研究1,782,743人，3项前瞻性队列研究16,412人。11项回顾性研究中，1,770,866人来自6项基于人群的研究，11,379人来自2项多中心研究，508人来自3项单中心研究。3项前瞻性队列研究均为基于人群的研究。人群来源包括：2项研究为一般人群（糖尿病和非糖尿病），8项研究为糖尿病人群（1型和2型），4项研究仅为2型糖尿病人群。14项研究中参与者平均年龄范围为55至70岁，男性比例从46%至77%不等。
导致足部相关住院结局的足部相关病症在所有14项研究中均为足部疾病，具体包括：8项研究为足溃疡，3项研究为足感染，3项研究为不同足部疾病病症的组合。14项研究共探索了97个变量，包括15个社会人口学变量、17个生物医学变量、19个合并症变量、30个足部相关病症变量和16个管理变量。在报告独立风险因素方面，5项研究报告调整风险比（HR），5项报告调整比值比（OR），4项报告调整发病率。
3.3 偏倚风险评估
14项研究中，7项（50%）被评为低RoB，1项（7%）为中RoB，6项（43%）为高RoB。各领域低RoB评级研究数量分别为：13项（93%）为结局测量，10项（71%）为研究损耗，9项（64%）为预后因素测量，9项（64%）为研究参与，8项（57%）为研究混杂因素细节，1项（7%）为统计分析与报告。
3.4 识别的风险因素
表格3总结了14项纳入研究中报告的22个足部相关住院独立风险因素，包括4个社会人口学变量、1个生物医学变量、8个合并症变量、3个足部相关病症变量和6个管理变量。报告的4个社会人口学风险因素为：2项研究报告男性，1项研究报告低教育程度、身高增加和酒精消费增加。1个生物医学风险因素为2项研究报告的HbA
A1c升高。8个合并症风险因素为：2项研究报告糖尿病和慢性肾脏病，1项研究报告1型糖尿病、2型糖尿病诊断时年龄较轻、心血管疾病、脑血管疾病、终末期肾衰竭和视网膜病变。3个足部相关风险因素为：4项研究报告的周围动脉疾病（PAD），2项研究报告的周围神经病变，以及1项研究报告的足感染。6个管理风险因素为：2项研究报告足溃疡诊断后12个月内未接受专业足部护理和胰岛素治疗，1项研究报告口服降糖药使用、未使用二甲双胍、延迟转诊至专业糖尿病足服务以及未参与多学科肢体保存项目。
在一般人群研究中，仅糖尿病被报告为独立风险因素；在糖尿病人群（1型和2型）研究中，报告了12个风险因素，包括男性、低教育程度、1型糖尿病、心血管疾病、终末期肾衰竭、足感染、PAD、胰岛素管理、口服降糖药使用、12个月内未接受专业足部护理、延迟转诊至专业糖尿病足服务和未使用多学科肢体保存项目；在2型糖尿病人群研究中，报告了12个风险因素，包括身高增加、酒精消费增加、HbA
A1c升高、2型糖尿病诊断时年龄较轻、脑血管疾病、慢性肾脏病、视网膜病变、PAD、周围神经病变、胰岛素管理、未使用二甲双胍（慢性肾脏病患者中）以及12个月内未接受专业足部护理。
在7项低RoB研究中，报告了12个风险因素，包括男性、身高增加、HbA
A1c升高、糖尿病、1型糖尿病、2型糖尿病诊断时年龄较轻、慢性肾脏病、PAD、周围神经病变、胰岛素管理、未使用二甲双胍（慢性肾脏病患者中）以及12个月内未接受专业足部护理。
4 讨论
本综述综合了14项合格研究中近180万社区居住成人足部相关住院的多项重要风险因素发现。首先，几乎所有研究均在糖尿病人群中开展，仅2项研究针对一般人群。其次，所有研究均调查足部疾病导致的足部相关住院结局，未涉及其他足部相关病症。第三，在97个探索变量中，22个被报告为独立风险因素，其中8个在多项研究中均有报告。这8个风险因素为：男性、糖尿病、HbA
A1c升高、慢性肾脏病、周围神经病变、PAD、胰岛素管理和12个月内未接受足部护理。第四，低偏倚风险研究也报告了这8个独立风险因素，外加身高增加、1型糖尿病和2型糖尿病诊断时年龄较轻。最后，半数研究被评估为中或高偏倚风险，主要由于参与、预后因素测量、损耗、混杂和统计报告领域存在偏倚。
虽然本综述旨在识别因任何足部相关病症（包括肌肉骨骼、皮肤病或创伤性病症）住院的风险因素，但几乎所有合格研究均聚焦于糖尿病人群中足部疾病导致的住院。考虑到既往研究报道约三分之二的足部相关住院由足部疾病导致，且一半的足部相关住院发生在糖尿病患者中，这种对糖尿病人群足部疾病住院的关注或许不足为奇。然而，考虑到半数足部相关住院发生在无糖尿病人群中，三分之一的足部相关住院由其他足部相关病症导致，本综述也识别了现有文献中的重要空白。这些空白可能部分源于非糖尿病队列或其他足部相关病症导致的住院难以捕捉。无论如何，鉴于足部相关病症导致的住院负担如此之大，未来需要开展针对非糖尿病人群和其他足部相关病症住院风险因素的研究。
本综述发现的8个足部疾病住院常见风险因素（男性、糖尿病、HbA
A1c升高、慢性肾脏病、周围神经病变、PAD、胰岛素管理和12个月内未接受足部护理），与其他糖尿病相关足部疾病发生、再住院和截肢结局风险因素综述报告的结果相似。这是因为住院结局属于足部疾病发展至截肢连续谱中的一部分。例如，糖尿病、HbA
A1c升高和用于更复杂糖尿病的胰岛素管理，是发生周围神经病变、PAD、溃疡和感染等足部疾病病症的公认风险因素。而这些足部疾病病症又已被证实会增加截肢可能性，尤其在患有肾脏疾病或未接受足部护理者中。此外，男性报告的糖尿病、周围神经病变、PAD和溃疡患病率高于女性。这种足部疾病患病率的增加，加上男性自我护理依从性较低和就诊糖尿病足服务较晚，可能解释为何男性截肢率持续高于女性。因此，虽然本综述发现的常见风险因素或许不足为奇，但考虑到足部疾病是全因住院的主要原因，它们仍然是我们知识的重要补充，尤其在糖尿病患者中。
除8个常见风险因素外，本综述还识别了低偏倚风险研究中的其他风险因素，包括1型糖尿病、2型糖尿病诊断时年龄较轻和身高增加。身高增加此前被认为与神经病变发生增加有关，因此在男性中更为常见。1型糖尿病和2型糖尿病诊断时年龄较轻也已被发现是糖尿病相关足部疾病发生和截肢的风险因素，这可能是因为1型糖尿病患者确诊年龄通常小得多，病程通常更长。类似地，年轻时确诊2型糖尿病者通常病程也更长。然而，越来越多的证据表明，年轻时发病的2型糖尿病患者具有更具侵袭性的糖尿病表型，尤其体现在神经病变方面，加之年轻人体力活动更多，这被认为会导致更差的糖尿病相关足部疾病结局。因此，这些糖尿病因素突显了在年轻高危人群中引入针对性预防策略以降低足部疾病住院风险的重要性，如更早诊断、改善血糖控制和改善基于指南的足部护理可及性。
虽然半数合格研究为低偏倚风险，但半数也存在一定偏倚，主要源于参与、预后因素测量、损耗、混杂和统计报告领域的偏倚。参与领域的大多数偏倚源于研究人群识别不当和参与者招募不足；预后因素测量领域源于收集因素和分析缺失数据的方法不当；损耗领域主要源于未能充分识别失访数据；混杂领域源于混杂因素识别不当以及避免或最小化混杂效应的措施不当；统计报告领域主要源于分析过程报告不当，包括回归方法和假设检验报告不足。因此，本综述建议未来的队列研究应遵循观察性研究分析和报告的最佳实践指南以降低偏倚风险。
本综述结果应在认识到若干局限性的前提下解读。首先，检索策略仅限于两个数据库和2000年后发表的研究，且未对纳入研究参考文献进行手工检索，因此可能存在遗漏合格论文的风险。但考虑到使用了非常广泛的检索术语、两个数据库已被证明可识别所有足部相关病症文献、AMSTAR最佳实践系统综述指南推荐两个数据库为适当、使用验证集进一步验证检索策略、以及大量记录的筛选，且2000年前发表的研究可能因1999年国际足部相关临床指南引入后足部护理实践的显著变化而识别出不同的风险因素特征，故认为该风险较小。其次，未纳入灰色文献。但灰色文献在科学数据库中系统识别困难，很少经过同行评审，通常偏倚风险较高，且往往无法在同行评审研究中复制。第三，纳入研究在样本量、研究环境、因素定义、结局定义和效应量方面存在显著异质性，导致无法开展任何荟萃分析。最后，纳入了同一总体研究中来自重叠研究人群和探索变量的两篇论文。虽然将其作为独立研究分析，但由于未进行荟萃分析或跨研究合并效应估计，这种重叠不太可能引入显著偏倚。
本综述也具有若干优势。首先，这是首次提供足部相关住院风险因素重要证据的综述。其次，遵循了国际系统评价前瞻性注册数据库中发表的预先注册方案。第三，使用验证集测试检索策略；两位作者独立筛选题目和摘要以及评估全文，提高了识别所有相关研究的可能性。最后，使用经设计和推荐用于风险因素研究综述的验证偏倚评估工具，由两位作者独立评估确保所有纳入研究的方法学质量得到评估。
本综述结果应有助于指导实践和政策以预防未来的足部相关住院，并识别了需要进一步研究的重要空白。本综述识别的足部疾病住院常见风险因素与以往报告的糖尿病相关足部疾病发生和截肢结局风险因素非常相似。值得注意的是，这些风险因素已被开发用于其他足部相关结局的风险预测工具，建议未来探索和开发针对足部疾病住院的类似风险预测工具。此外，鉴于约一半的糖尿病相关足部疾病住院和截肢可通过基于指南的护理预防，本综述结果为预防策略提供了方向，以识别和治疗高危人群，从而可能减少未来由足部疾病导致的大量住院。研究结果还突显了未来需要在社区居住人群中开展探索多种足部相关住院风险因素的稳健前瞻性队列研究，尤其需要关注非糖尿病人群。建议此类研究至少收集本综述中发现的风险因素，以确定这些因素是否也是其他足部相关住院的风险因素，或者其他足部相关住院是否由不同的风险因素谱所促成。
4.1 结论
这是首次调查社区居住人群足部相关住院风险因素的系统评价。它综合了足部疾病病症导致住院的常见风险因素的重要发现，尤其在糖尿病人群中；同时揭示了对其他足部相关病症导致住院以及非糖尿病人群认识的不足。因此，建议应让所有足部疾病患者及其临床医师了解这些常见风险因素，政策制定者应利用这些知识制定针对性预防策略，以降低尤其是社区居住糖尿病患者的住院风险。还建议未来的高质量队列研究应调查非糖尿病人群中足部疾病相关住院的风险因素，以及一般人群中其他足部相关住院的风险因素。
