解剖型无柄肩关节假体在原发性骨关节炎患者中的长期结果

《Orthopaedic Surgery》：Long-Term Results of Anatomic Stemless Shoulder Prosthesis in Patients With Primary Osteoarthritis

　　

目的：长柄固定假体长期以来一直是肩关节置换术的金标准，但近年来骨保留的无柄设计趋势日益增长。尽管短期和中期结果令人鼓舞，但长期数据仍然有限。本研究旨在报告无柄解剖型肩假体在原发性骨关节炎患者中的长期结果，并探讨其是否与其他假体相当。
方法：这项回顾性单中心研究纳入24例患者（27肩），平均年龄75±8.3岁，于2009年至2011年间接受手术。评估指标包括Constant-Murley评分（CMS）、关节活动度（ROM）、患者满意度、翻修率和影像学发现。平均随访时间为142±12.2个月。21肩行全肩关节置换术，6肩行半肩关节置换术。连续变量在正态性检验后使用Wilcoxon检验，二分类变量使用卡方检验，显著性水平设定为p<0.05。
结果：Constant-Murley评分从术前23.1±9.4（年龄校正27.5%）显著改善至术后58.8±18.6（年龄校正72.3%）（p<0.001）。关节活动度在屈曲（89.5°至137.2°）、外展（70.9°至117.2°）和外旋（10°至36.8°）方面均显著增加。总体85%的患者（非常）满意。进行了4次翻修：2次转为其他治疗，2次因松动和感染在同一系统内翻修。10年和12年生存率分别为89%和85%。观察到30%的松动风险（根据Molé标准），但未发生肩胛盂松动；仅1例出现肱骨侧松动。
结论：所研究的无柄肩关节置换系统的临床、功能和影像学结果在长期随访中仍然令人满意。观察到较高的患者满意度。这些数据在随访时长方面具有独特性，与其他无柄解剖型肩关节置换设计的结果相当。

**研究背景**
在肩关节置换术中，传统长柄固定假体（shaft-anchored prostheses）曾长期作为金标准用于治疗退行性和创伤后关节疾病。然而，此类假体存在肱骨骨量丢失、应力遮挡（stress shielding）以及术中肱骨骨折（发生率约1.5%）等并发症风险，促使骨保留型无柄设计（stemless designs）的开发。尽管现有短期和中期结果显示无柄假体功能结果良好、并发症率与传统有柄假体相当，但缺乏长期随访数据。为此，研究人员开展本研究，旨在评估一种无柄解剖型肩假体（Total Evolutive Shoulder System, T.E.S.S.）在原发性骨关节炎患者中超过9.5年的长期临床和影像学结果。该论文发表在《Orthopaedic Surgery》。

**研究人员开展的研究及结论**
研究人员开展了一项回顾性单中心研究，纳入24例患者（27肩），平均随访142个月，通过Constant-Murley评分（CMS）、关节活动度（ROM）、患者满意度、翻修率和影像学评估（采用Molé标准）进行分析。结果显示术后CMS从23.1显著提升至58.8（p<0.001），85%患者满意，10年生存率89%，12年生存率85%。结论指出，该无柄系统在长期随访中维持了满意的临床、功能和影像学结果，与其他无柄解剖型设计相当，且因随访期超长而具有独特性，支持其作为终末期退行性肩关节疾病的有效治疗选项。

**关键技术方法**
队列来源：单一骨科中心（2009–2011年间480例肩关节置换术筛选出的符合条件病例，最终纳入24例患者27肩）。主要方法：术前及随访时采用Constant-Murley评分（CMS）评估临床功能，包括疼痛、日常生活活动、运动范围和力量；主动活动度（屈曲、外展、外旋）通过标准CMS协议测量；患者满意度采用四等级（非常满意、满意、未定、失望）问卷调查；影像学分析使用真实前后位和腋位X线片，由两名肩关节专科医师按Molé标准（评估盂侧和肱骨侧松动风险）独立判读，并测量侧方偏移；统计学上，连续变量经正态性检验后采用Wilcoxon检验，二分类变量用卡方检验，显著性水平设定为p<0.05。

**研究结果**

**3.1 研究人群**
27肩来自24例患者（10女14男），平均手术年龄62岁，平均随访142±12.2个月。其中21肩接受全肩关节置换术（TSA），6肩接受半肩关节置换术。4例既往有肩部手术史。术前影像确认所有肩袖完整且关节对位良好。随访时23例假体仍在位。4次翻修：2例在术后第一年内因松动和感染在同一系统内再植入；另2例分别于术后9年和13年转换为传统有柄反式肩关节置换术（RSA），其中1例为半肩置换后盂侧侵蚀，另1例原因不明。

**3.2 临床结果**
Constant-Murley评分（CMS）从术前均值23.1（标准差9.4）显著提升至术后58.8（标准差18.6）（p<0.001）。年龄性别校正后相对CMS从术前27.5%提升至72.3%（p<0.001）。各亚项均显著改善：疼痛评分从2.6升至12（满分15），日常生活活动从6.3升至15.5（满分20），运动范围从13.3升至25.5（满分40），力量从0.8升至7.5（满分25）（均p<0.001）。主动关节活动度方面，屈曲从89.5°增至137.2°，外展从70.9°增至117.2°，外旋从10°增至36.8°（均p<0.001）。

**3.3 影像学评估**
术后有15肩（60%）完成X线评估。根据Molé标准，4肩被判定为存在松动风险，1例肱骨组件显示松动征象，但均无需翻修。4肩出现关节周围骨化，3肩显示明显的肱骨头上移（cranialization），2肩有应力遮挡（stress shielding）征象。术前侧方偏移（lateral offset）为26.8mm（标准差3.3），术后为25.3mm（标准差2.4），提示解剖复位维持良好。

**3.4 患者满意度**
全部患者（包括失访者）均接受主观满意度调查。大多数报告“非常满意”或“满意”，仅4例“未定”或“失望”。总体85%的患者对结果（非常）满意。不满意的原因包括有限的肩关节功能和术侧睡眠障碍。

**总结讨论与结论翻译**
讨论部分指出，本研究是少数评估无柄解剖型全肩关节置换术（TSA）长期结果的报道之一。结果与已有长期文献（如Hawi等报道94个月随访，CMS从15升至68；Magosch等报道13年生存率90.1%；Martens等118个月生存率91.5%）相当，且与澳大利亚关节登记数据（3156例无柄假体，平均随访3.1年，翻修率4.4%）比较，本研究3年翻修率7.4%略高。观察到14.8%总体翻修率，提示严格的患者选择和精准植入的重要性。影像学方面，Molé标准显示4肩存在松动风险但未影响功能，应力遮挡发生率低于部分文献（如Aibinder等报道41%）。研究局限性包括样本量小、影像学评估仅60%、回顾性设计及缺乏对照组。但超长随访期是主要优势。
研究结论：所研究的无柄肩关节置换系统的临床和影像学结果在长期随访中仍然令人满意。观察到较高的患者满意度以及临床功能和疼痛的显著改善。结果与其他无柄肩关节置换设计相当，但随访期超长，几乎独特性。不过观察到的翻修和影像学变化需进一步研究以优化生物力学性质。该研究证明无柄解剖型肩关节置换术是治疗终末期退行性肩关节疾病的有效选择，大部分假体随时间保持稳定。