荷兰1型糖尿病(type 1 diabetes, T1D)患者、家属及医疗卫生专业人员(healthcare providers, HCPs)对技术的态度聚类及设备未采用（不采用）原因分析

《Diabetic Medicine》：Clustering of technological attitudes and reasons for device (non-)uptake among Dutch people with type 1 diabetes, family members and health professionals

　　

背景：胰岛素泵和传感器技术有助于1型糖尿病患者（people with type 1 diabetes, PWD）的血糖管理与生活质量，但并非所有人均使用此类技术，这通常与技术态度、经验及期望有关；父母、伴侣（P/P）及医疗卫生专业人员（HCPs）也会影响决策。将针对糖尿病技术的态度、经验与期望聚类为“亚组”可为先进技术领域中支持设备启动与持续使用的有意义干预提供依据。目的：确定设备未采用的个人原因如何共同聚类为亚组。方法：在荷兰医疗中对12岁以上PWD（n=219）、P/P（18岁以上，n=55）及HCPs（n=118）开展调查；基于技术态度（所有组）和设备未采用原因（PWD与P/P）或技术准备度（HCPs）进行K-means聚类分析；通过ANOVA和X2检验检验聚类在人口学、血糖指标（glucometrics）和专业特征上的差异；合并数据为每个样本创建亚组。结果：每个样本产生多个亚组；各样本较大亚组表现为积极技术态度（31%–67%）；最小亚组（PWD：9%，P/P：32%）包含多种顾虑且使用胰岛素注射笔；PWD第三个亚组聚焦设备佩戴负担（31%）；两个HCPs亚组技术态度更消极，主要区别在技术准备度（15%–20%），第四个亚组态度积极但感觉准备不足。结论：大多数参与者报告积极态度与经验；技术顾虑要么共同出现要么聚焦佩戴负担，需要通用及佩戴特异性技术支持；HCPs可受益于提升技术准备度的支持。

论文发表在《糖尿病医学》(Diabetic Medicine)。研究背景方面，胰岛素泵与葡萄糖传感器等糖尿病技术能够改善1型糖尿病（type 1 diabetes, T1D）患者的血糖结局如提高葡萄糖达标时间百分比（Time in Range, TIR，3.9–10.0 mmol/L）和减少低血糖时间（Time Below Range, TBR，<3.9 mmol/L），也可提升糖尿病特异性生活质量。然而现实中糖尿病技术采纳率仍有限，荷兰2023年成人胰岛素泵与实时持续葡萄糖监测（real-time continuous glucose monitoring, RT-CGM）使用率分别为21%与10%，儿科为66%与79%，且第一代混合闭环（hybrid closed loop, HCL）系统停药率为14%–30%，近期系统为5%–10%。技术使用受政策层面（医保、费用）与个体层面（态度、经验、佩戴负担、技术故障、频繁警报等生活干扰）共同影响。既往美国基于登记的研究已在T1D患者、家属及医疗卫生专业人员（healthcare providers, HCPs）中识别出技术“亚组（subgroups）”，但结论未必适用于其他社会经济与政治环境，也未纳入青少年、伴侣，且属于前HCL时代产物。因此研究人员在荷兰医疗环境下开展本研究，探讨T1D患者、父母与伴侣（parents and partners, P/P）及HCPs对糖尿病技术的态度、经验与期望如何聚类，以填补知识缺口并为有意义的支持性干预提供依据。

研究人员开展了横断面在线匿名调查，样本队列来源于荷兰全国范围内通过主要糖尿病与专业倡导组织、大型医疗机构的数字通信渠道（Instagram、Facebook、LinkedIn、网页、通讯稿）及六家医疗机构候诊室海报或传单招募而得，包括12岁以上T1D患者（青少年12–17岁与成人18+合并分析，n=219）、18岁以上T1D患者的父母与伴侣（n=55，其中75%为父母）、从事T1D照护的HCPs（n=118，无预设排除标准）。参与式工作组（两名成人T1D、一名家长、两名HCPs其中一人自身患T1D）对调查内容与分发策略提供咨询并审阅初稿。Radboud大学医学中心伦理委员会豁免伦理审查（CMO编号2023-16939），遵循赫尔辛基宣言。调查在Castor电子数据采集系统（专为医学研究设计的调查平台）中进行，内容包括技术态度、设备未采用原因（针对PWD与P/P：分为对依赖设备的紧张感、不愿引起他人注意、佩戴设备负担、不愿获取更多糖尿病信息、成本相关，共18项预定原因+开放题）、技术准备度（针对HCPs：感知时间与知识）、糖尿病困扰（Problem Areas in Diabetes Scale五条目短版，PAID-5）、低血糖担忧（Type 1 Diabetes Distress Scale低血糖困扰亚量表，T1DDS）、低血糖 awareness（Gold score，GOLD-score）、感知支持、人口学与临床特征（年龄、性别、病程、教育、文化背景、当前与既往设备、HbA_1c、TIR、TBR、HCP职业、每周T1D接诊比例、医疗机构类型等）。统计分析采用IBM SPSS Statistics 29版，对各样本分别进行K-means聚类分析，检验3-、4-、5-聚类方案，聚类变量对PWD与P/P为技术态度+设备未采用原因类别（成本未区分故剔除），对HCPs为技术态度+技术准备度；聚类变量为连续型且做了均值中心化（越高表示态度越积极或关注条目认可越多）。聚类验证通过单因素方差分析（ANOVA，Tukey事后检验）与卡方（X²）检验比较各聚类在人口学、血糖指标、专业特征上的差异。为检验稳健性，重复进行潜在类别分析（Latent Class Analysis, LCA），将聚类变量按三分位转为低、中、高三分类变量处理。缺失数据方面，完成全部问题者296例，部分完成但技术态度、糖尿病困扰、低血糖担忧量表至少完成一半者98例以量表均值填补后纳入，总分析样本394例（T1D 219，P/P 55，HCPs 118）。青少年（12–17岁，n=11）数据与成人（18+，n=208）合并。

研究结果如下。

3.3 1型糖尿病患者（people with T1D, PWD）：聚类分析显示成本未区分聚类故剔除。3-、4-、5-方案中最大亚组为积极技术态度且设备未采用原因最少（53%–60%），命名为“舒适技术使用者（Comfortable Tech-users）”；一致存在的小型亚组报告多种技术顾虑且技术态度较低（“关切传统型（Concerned Traditionals）”，4%–9%）；另一一致亚组以设备佩戴负担为主要顾虑（“不情愿佩戴者（Reluctant Wearers）”，12%–31%）；4-和5-方案中产生新亚组（15%、25%）为问题少但技术态度偏低者；5-方案新增极小亚组（1%）为依赖设备紧张感强且技术态度极消极。因4-、5-方案部分亚组样本过小（n≤10）且仅为3-方案亚组的更极端或较不极端拆分，故验证采用3-聚类方案。验证表明文化背景（仅荷兰背景占比更高见于Reluctant Wearers与Comfortable Tech-users，Concerned Traditionals中非仅荷兰背景比例更高）、感知家庭/朋友支持与HCP支持（Comfortable Tech-users最高，Concerned Traditionals最低）、胰岛素给药方式（Concerned Traditionals胰岛素注射笔比例最高达53%，Reluctant Wearers 38%为笔，Comfortable Tech-users 19%为笔、61%为胰岛素泵、20%为贴片泵）、葡萄糖监测方式（Comfortable Tech-users RT-CGM占70%、FGM占30%；Reluctant Wearers RT-CGM 56%、FGM 44%；Concerned Traditionals RT-CGM 47%、FGM 47%、手指血糖5%）、HCL系统使用率（Comfortable Tech-users 61%，Reluctant Wearers 46%，Concerned Traditionals 37%）、TIR分层（Comfortable Tech-users TIR更高，如80%–89%占40%、90%–100%占17%；Reluctant Wearers 80%–89%占28%、90%–100%占6%；Concerned Traditionals相应为5%与5%；TIR<50%者Reluctant Wearers 15%、Comfortable Tech-users 2%、Concerned Traditionals 5%）、糖尿病困扰PAID-5总分（Reluctant Wearers最高16±5，Comfortable Tech-users最低13±5，Concerned Traditionals 16±5）差异显著；年龄、病程、HbA_1c、TBR、低血糖 awarenessGOLD、低血糖担忧T1DDS无显著聚类间差异。亚组描述：Reluctant Wearers为技术态度略消极，除佩戴负担外设备未采用原因少，糖尿病困扰最高；Comfortable Tech-users为设备未采用原因极少，技术态度最积极，糖尿病困扰最低，HCL使用最多，感知支持最高，TIR更高；Concerned Traditionals为三类设备未采用原因（依赖紧张、不愿注意、不愿更多信息）得分最高、佩戴负担中等，技术态度最消极，HCL使用最少，非荷兰文化背景比例最高，感知支持最低。

3.4 父母与伴侣（parents and partners, P/P）：成本未区分聚类剔除。3-、4-、5-方案均显示两个主要聚类：“技术支持型父母/伴侣（Tech Supportive P/P）”为积极技术态度且设备未采用原因少（54%–67%），“关切传统型父母/伴侣（Concerned Traditional P/P）”为更消极技术态度且尤其对依赖设备感到紧张（29%–31%）；3-方案中仅依赖设备紧张与技术态度显著组间差异；4-方案产生单人极端负态度聚类（ outlier），5-方案保留该单人聚类并新增6人聚类（常认可不愿引起注意与消极技术态度）。由于每次均有单人离群聚类，去除离群后重做3-聚类得到相同两主群，2-聚类（去离群）亦同，故验证采用3-方案仅对两主群进行。验证显示胰岛素给药方式（Concerned Traditional P/P中胰岛素注射笔占35%、胰岛素泵59%、贴片泵6%；Tech Supportive P/P中笔5%、泵81%、贴片泵14%）、GOLD评分（Tech Supportive P/P均值2±1，Concerned Traditional P/P均值4±1，即后者对应其子/伴侣低血糖意识更差）、低血糖担忧T1DDS总分（Tech Supportive P/P 8±5，Concerned Traditional P/P 12±6）差异显著；其余如年龄、教育、文化背景、监测方式、HCL使用率（Tech Supportive 73%，Concerned Traditional 59%，无显著差异）、TIR、TBR、糖尿病困扰PAID-5、关系类型（父母占比）无显著差异。亚组描述：Tech Supportive P/P为积极技术态度、设备未采用原因少，其子/伴侣更多使用新技术，低血糖担忧更少；Concerned Traditional P/P为相对消极技术态度、对依赖设备更紧张，其子/伴侣更多使用传统设备（胰岛素笔更多），低血糖担忧更多，对应GOLD评分更高（低血糖意识更差）。

3.5 医疗卫生专业人员（HCPs）：3-、4-、5-方案中，“准备型HCPs（Ready HCPs）”为积极技术态度且认可技术准备度（31%–50%）；两个较消极技术态度的亚组：“疑虑型HCPs（Doubting HCPs）”感觉未准备好且消极态度在4-、5-方案中更明显（17%–34%），“传统型HCPs（Traditional HCPs）”为（接近）平均准备度但技术态度最消极（15%–21%）；4-方案产生新较大亚组（34%）为积极技术态度但不感觉准备好，称“新手热情型（Novice Enthusiasts）”，该亚组在5-方案中保留（27%）；5-方案第五极小亚组（4人）为比Traditional HCPs更消极态度且准备度更低，因极小且无独特性未单独强调。验证采用4-聚类方案（Ready HCPs n=36，Traditional HCPs n=18，Doubting HCPs n=23，Novice Enthusiasts n=41）。验证显示职业分布（Ready HCPs中儿科糖尿病护士占36%、护士专家22%、糖尿病护士14%；Traditional HCPs中糖尿病护士28%、营养师22%、心理学家18%；Doubting HCPs中心理学家30%、糖尿病护士26%、护士专家22%；Novice Enthusiasts中糖尿病护士32%、儿科糖尿病护士24%、护士专家20%、内分泌科医师12%）与每周T1D接诊比例（Ready HCPs中≥80%占58%、60%–79%占11%、<20%占11%；Traditional HCPs中<20%占28%、20%–39%占17%、≥80%占33%；Doubting HCPs中20%–39%占52%、<20%占17%、≥80%占8%；Novice Enthusiasts中≥80%占59%、60%–79%占17%）差异显著；年龄、性别、工作年限、机构类型无显著差异。亚组描述：Ready HCPs为每周T1D接诊比例高，准备度最高且技术态度积极，更多为儿科糖尿病护士；Traditional HCPs为每周T1D接诊比例低，技术态度最消极且准备度中等偏未准备好，更多为营养师；Doubting HCPs为每周T1D接诊比例最低，准备度最低且技术态度偏消极，更多为心理学家；Novice Enthusiasts为技术态度最积极但准备度不足（不高），每周T1D接诊比例高，更多为糖尿病护士与内分泌科医师。

3.6 潜在类别分析（Latent Class Analysis, LCA）：对PWD与P/P采用3-潜类、对HCPs采用4-潜类重复分析，结果与K-means聚类高度相似：大组关联最积极技术态度与最少设备未采用原因或最高准备度，小组关联最消极态度与最多未采用原因或最低准备度，中间组介于其间，强化了K-means解的有效性。

3.7 按技术使用分层的群内探索分析：因按任何技术使用与否及胰岛素方式（泵/笔）拆分后一些样本量太小无法比较，故仅按是否使用HCL系统拆分展示（见补充材料S2），未做详细统计比较。

讨论部分总结：研究人员在荷兰T1D患者、家属及HCPs中的聚类分析表明大多数受访者结合积极糖尿病技术态度与较少设备未采用原因；但PWD与P/P中存在一个亚组包含多种共现的消极技术认知，也反映更高胰岛素笔使用率，对PWD还存在第三个亚组聚焦设备佩戴身体负担；HCPs中近半数两个亚组报告较消极技术态度，区别主要在技术准备度。最积极组也是技术使用最多组（Comfortable Tech-users），且TIR最高，印证技术使用一般对血糖指标有正向影响或良好结果带来技术满意；消极态度/经验/期望与定性文献主题吻合（如设备可见性、技术挫折、负担）。结果与斯坦福研究某些相似：多数人积极态度与少未采用原因，PWD低血糖担忧更少、HCP每周T1D接诊更多；小亚组中PWD与P/P更消极、更多未采用原因、更高糖尿病困扰（PWD）、对依赖设备更紧张、亲属更多用胰岛素笔、佩戴负担仍是最常提及缺点。差异方面：斯坦福HCPs中最积极态度组人数最少，而本研究大多数HCP态度积极，可能源于问卷条目不同、时空差异（本研究在荷兰医保全员强制、FGM自2019全额报销、美国医保差异大、ADA标准近年更新推荐所有T1D应获技术供应致HCP熟悉度提升）。本研究亚组可为未来（以人为中心的）支持干预提供思路：Concerned Traditionals可受益于多元教育（技术信息与应对实操）；Reluctant Wearers可受益于佩戴相关策略指导（如设备放置位置训练）；HCPs中准备度不足者需技术知识培训，态度消极者需技术效用与实操挑战教育；最终HCP与PWD对话决定支持需求而非硬性技术推广，个体自主决定是否启用设备。HCP还需意识到荷兰虽FGM全报销，但RT-CGM/HCL仅在特定条件（特定HbA_1c模式、儿童、孕产妇）下报销，缺乏全额报销会影响HCP推荐程度。局限性：聚焦通用技术态度可能掩盖设备特异性差异（如HCL与独立RT-CGM）；技术快速迭代使研究发现滞后；样本过度代表高教育、荷兰背景、女性、技术使用者及积极态度；HCP人口学数据有限（无文化背景、教育）影响代表性；聚类变量选择基于文献与工作组合，未必涵盖所有重要信息；青少年与父母/伴侣样本量不足导致合并可能模糊亚组特征，青少年未参与工作组也可能限制视角。结论：在先进技术时代，PWD、家属及HCPs中最常见为积极态度与经验；但当消极技术认知存在时，要么多项共现要么聚焦佩戴负担；这倡导对T1D患者提供通用及佩戴特异性支持。