外颈部吸收（External Cervical Resorption, ECR）患牙的存留与成功：一项多中心回顾性研究

《INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL》：The Survival and Success of Teeth With External Cervical Resorption: A Multi-Centre, Retrospective Study

　　

研究目的：评价采用三种不同治疗策略处理外颈部吸收（External Cervical Resorption, ECR）患牙的存留与成功结局，其中根尖片（Periapical Radiographs, PR）与小视野锥形束计算机断层扫描（Cone Beam Computed Tomography, CBCT）用于诊断和治疗规划。材料与方法：本项回顾性、多中心队列研究分析了2009年至2024年间五家专科牙髓病诊所中诊断为ECR的296颗牙齿。治疗策略包括定期复查（治疗1）、外部修复伴或不伴有牙髓治疗干预（治疗2）以及内部修复（治疗3）。治疗方案的选择基于临床与影像学特征，包括病损可及性、症状学表现以及骨样组织的存在。患者接受每年一次的临床与影像学复查。主要结局指标为牙体存留；次要结局指标包括成功（无症状且愈合）与失败（因进展性或不可修复性而行拔除术）。采用Kaplan-Meier生存估计法与Cox比例风险模型进行分析。结果：来自233例患者的296颗牙齿，平均随访时间为2.9年（范围：12—123个月）。估计累积存留率在1、2、5、7和10年时分别为95.5%、93.3%、85.7%、80.5%和80.5%。多变量分析显示，内部修复以及较高的Patel病损分级，特别是环周累及大于180°者，与较高的拔除风险相关。Heithersay分类与牙体存留无显著相关性。三种治疗的估计累积存留率分别为：治疗1（定期复查）93.6%、治疗2（外部修复）90.2%、治疗3（内部修复）59.1%。结论：选择定期复查的牙齿显示出较高的估计存留率，其次为外部修复和内部修复。更大的三维病损范围（>180°）与增加的拔除风险相关。治疗选择受病损特征和临床判断的影响；治疗组之间的差异应被理解为相关性而非治疗优越性的证据。外部修复仍然是一种可行的选择，而内部修复与更高的失败风险相关。Patel三维分类与存留结局的相关性强于Heithersay二维分类，支持详细的病损特征描述和治疗规划。治疗决策应被病损范围、可及性、症状和修复活动证据所指导。这些发现代表了在回顾性队列中观察到的相关性。

本研究发表于《INTERNATIONAL ENDODONTIC JOURNAL》，为一项多中心回顾性队列研究，旨在评估外颈部吸收（External Cervical Resorption, ECR）患牙采用不同治疗策略的长期存留与成功结局，并探讨人口学、临床及影像学变量与治疗结局的关联。

研究背景与问题：ECR是一种发生于牙颈部区域的病理性牙体硬组织丧失，由牙周韧带及下方非矿化（前）牙骨质的局部损伤或紊乱引起，导致牙体硬组织被破牙细胞吸收，晚期病例可累及根管系统。其患病率为0.96%—2.3%，近年来报告患病率上升部分归因于诊断意识提高及CBCT在过去二十年中的广泛应用。ECR的病因尚未明确，但正畸治疗、牙外伤、副功能习惯及猫饲养史等被认为是潜在易感因素。目前ECR的管理策略包括定期复查、外部修复伴或不伴牙髓治疗、内部修复、意向性再植等，但不同管理策略的预后数据有限。Heithersay于1999年基于根尖片发表了首个大规模ECR治疗结局研究，然而根尖片在准确诊断ECR存在与性质方面存在固有局限性，可能导致误诊为牙内吸收。CBCT在确认ECR存在、评估病损的根尖-冠向及环周范围、骨样组织存在与程度方面更为准确，欧洲牙髓病学学会（European Society of Endodontology, ESE）及美国牙髓病学会（American Association of Endodontists, AAE）与美国口腔颌面放射学会（American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology, AAOMR）联合声明均倡导使用小视野CBCT进行ECR的诊断与管理。尽管CBCT在牙髓病学中的应用日益普及，但ECR管理策略的生存率和成功率数据仍然匮乏，ESE立场声明确认ECR管理选项仍处于实验阶段。因此，本研究旨在评估当根尖片和小视野CBCT均作为临床评估、治疗规划及治疗执行组成部分时，不同ECR治疗策略的生存率和成功率。

关键技术方法：本研究遵循PROBE声明进行设计，建立回顾性观察队列。样本来源于五家专科牙髓病诊所，通过患者软件系统及手工数据库识别ECR病例，特定数据收集后录入电子表格并匿名化处理。临床评估包括患者主诉记录、病史采集、口腔内检查（在牙科放大镜和/或牙科手术显微镜下进行），必要时进行牙髓活力测试（温度测试及电活力测试）。影像学评估采用根尖片及小视野CBCT，ECR的影像学表现按Heithersay（二维）分类和Patel（三维）分类进行评定。治疗方案依据症状学、病损可及性与范围（基于三维特征）及骨样组织存在与否进行选择。随访为每年一次，评估症状、临床检查及牙周探诊。主要结局指标为牙体存留（从诊断或治疗到拔除的时间），成功定义为无症状、临床健康且影像学显示愈合或根尖周透射影消失，失败定义为因疼痛、吸收进展、垂直根裂、修复失败和/或牙周问题导致的牙齿丧失。统计分析方法包括描述性统计、Kaplan-Meier生存曲线生成及log-rank检验比较、单变量及多变量Cox比例风险混合效应模型（以患者ID为随机效应）分析变量对牙体生存的影响。

研究结果：

患者与样本特征：初始识别305例患者的368颗ECR患牙，排除72颗后立即行拔除术、随访不足1年或失访的牙齿，最终纳入233例患者的296颗牙齿。34例（14.6%）患者有多颗牙齿受累。样本中男性106例（45.5%），女性127例（54.5%）；总平均年龄51.7岁（±16.7），女性平均年龄高于男性。年龄分布以61—70岁组（25.8%）和51—60岁组（20.2%）最为集中。牙位分布中切牙占45.3%，尖牙20.3%，前磨牙13.2%，磨牙21.3%；上颌与下颌分布近乎均等。Heithersay分类分布为I级63颗（21.3%）、II级78颗（26.4%）、III级98颗（33.1%）、IV级57颗（19.3%）。

观察期与随访：随访持续时间12—123个月，平均观察期33.4个月（约2.9年）。大多数牙齿随访不足5年（78.4%），5—7年者51颗（17.2%），超过7年者仅13颗（4.4%）。

治疗类型与存留率：296颗牙齿中，37.5%（111颗）采用定期复查（治疗1），33.8%（100颗）采用外部修复（治疗2，包括外部修复伴或不伴活髓保存治疗、外部修复联合牙髓治疗±根尖切除、外部修复伴意向性再植），28.7%（85颗）采用内部修复（治疗3，内部修复伴牙髓治疗或单纯牙髓治疗）。Kaplan-Meier分析显示，治疗1、治疗2、治疗3的估计累积存留率分别为93.6%、90.2%和59.1%，随访最长至10年。log-rank检验显示不同治疗类型间生存曲线差异具有统计学意义（p=0.001）。

单变量Cox回归分析预测因子：性别方面，女性拔除风险略高于男性但未达统计学显著性。年龄分组与牙体存留无显著关联。后牙相较于前牙拔除风险较低（风险比Hazard Ratio, HR=0.80），但无统计学意义。下颌牙相较于上颌牙拔除风险较低（HR=0.63），但未达显著性。

Heithersay分类与牙体存留：单变量分析显示，基于Heithersay分类的ECR严重程度（I-IV级）与牙体存留无关。相较于I级参考组，II级、III级和IV级的HR分别为0.55、1.26和2.93，均未达统计学显著性。

Patel分类与牙体存留：高度方面，以1级（根嵴上）为参考，2级风险轻度增加（HR=1.37），3级同样（HR=1.36），均未达显著性；4级与显著增加的拔除风险相关（HR=5.40，p=0.029）。将1—2级归为"轻度"、3—4级归为"重度"时，重度组风险增加但未达显著性（HR=2.21，p=0.102）。环周扩展方面，以A组（<90°）为参考，B组（>90°—<180°）风险增加但无统计学意义（HR=3.76，p=0.063）；C组（>180°—<270°）与显著增加的拔除风险相关（HR=7.86，p=0.006）；D组（>270°）风险增加但未达显著性（HR=3.43，p=0.144）。将A—B组归为"低度"、C—D组归为"高度"时，高度组显示两倍以上的拔除风险增加，呈边缘显著性（HR=2.42，p=0.054）。深度方面，p组（可能或实际累及牙髓）相较于d组（病损局限于牙本质）风险较高（HR=1.52），但未达显著性。

治疗类型对牙体存留的影响：单变量分析中，以治疗1为参考，治疗2的拔除风险近两倍增加（HR=1.98，p=0.322），无统计学意义；治疗3与显著的五倍拔除风险相关（HR=5.52，p<0.01）。

多变量Cox混合效应模型预测因子：该模型纳入年龄组、性别、牙类型、牙位、ECR二维和三维分类及治疗类型作为固定效应，患者ID作为随机效应。人口学变量中，无年龄组或性别类别与拔除风险显著相关。牙位显示与存留的显著关联，下颌牙拔除风险显著低于上颌牙（HR=0.31，95%置信区间Confidence Interval, CI: 0.10—0.90，p=0.032）。治疗3相较于治疗1仍与显著更高的拔除风险相关（七倍增加，HR=7.23，95% CI: 1.91—27.41，p=0.004）；治疗2显示约三倍的风险增加，但无统计学意义（HR=2.97，95% CI: 0.66—13.42，p=0.158）。三维分类变量中，环周扩展C组（>180°—<270°）与显著增加的拔除风险相关（HR=12.9，95% CI: 1.81—93.10，p=0.011）；高度2级亦显示与拔除风险的边缘关联（HR=6.62，95% CI: 1.03—42.6，p=0.047）。其他范围和深度类别未显示统计学显著关联。

累积存留率：估计1年和2年生存概率分别为95.5%（95% CI: 0.93—0.98）和93.3%（95% CI: 0.90—0.97）；5年和7年分别为85.7%（95% CI: 0.80—0.92）和80.5%（95% CI: 0.72—0.90）。7年后生存曲线变化甚微，但风险牙齿数量极少（n=3），限制了估计精确度。随访期间共25颗牙齿失败，其中13颗归因于ECR复发，12颗归因于不可修复性。

累积成功率：1年累积成功率为94.4%（95% CI: 0.92—0.97），2年降至84.5%（95% CI: 0.80—0.90），5年为62.7%（95% CI: 0.55—0.72），7年为50.9%（95% CI: 0.41—0.63）；10年估计成功率为45.9%（95% CI: 0.35—0.62），但后期贡献数据的牙齿数量有限。

讨论部分：本研究的主要目的是评价不同ECR管理策略的长期存留与成功结局。该队列中，基于平均2.9年随访的总牙体存留率为91.6%（271/296颗），25颗牙齿（8.4%）在随访期间被拔除。1年和2年短期存留率分别为95.5%和93.3%，5年和7年分别降至85.7%和80.5%，与Mavridou等人报告的结果数量级相同。

定期复查（治疗1）在本研究中显示出最高的存留率，1年98.1%、2年96.8%、5至7年以上93.6%，凸显了在适应证明确时定期监测的有利长期结局。该治疗策略适用于存在骨样修复迹象、无症状且探诊非病理性的情况。本队列中定期复查是最常见的管理策略，与既往研究结果一致。治疗1的高存留率可能部分归因于该组通常包含具有骨样组织的ECR，表明吸收腔的自然修复；此外，积极管理某些牙齿可能导致意外去除健康牙本质，进一步削弱牙齿导致过早丧失。

外部修复（治疗2）在本研究中显示出比内部修复更有利的估计存留率，7年约为90.2%。这可能归因于外部修复相较于内部修复更为保守的牙本质保存策略，后者为获取ECR病损需去除更多牙体硬组织，从而削弱颈部周围牙本质。内部修复（治疗3）在随访期间显示出较低的估计存留率，后续时间点约59.1%，但延长随访期的贡献数据牙齿数量有限。

多变量分析中，内部修复仍与显著更高的拔除风险相关（七倍增加），而外部修复显示三倍的风险增加但无统计学意义。环周扩展C组（>180°—<270°）和高度2级分别与显著增加及边缘增加的拔除风险相关。这些发现提示，病损的三维范围，特别是环周累及超过180°，是影响预后的重要因素。

Patel（3D）分类与Heithersay（2D）分类之间存在明显差异，前牙32.5%、后牙39.2%的病例分类不匹配，表明依赖Heithersay分类可能存在局限性，尤其对于后牙，因其复杂解剖结构在二维影像中因解剖噪声和几何因素难以充分评估。这进一步凸显了采用三维分类系统的临床相关性，并对仅基于二维分类方法得出结论的研究的有效性提出质疑。

后牙相较于前牙估计存留率更高，可能由于后牙相对更多的颈部周围牙本质剩余体积， thus更为有利的牙本质与牙髓空间/ECR比例。这反映在前牙组更常见晚期（更高）ECR分类。

本研究的治疗类别遵循ESE关于牙根吸收的立场声明。最常见的治疗策略依次为定期复查、外部修复和内部修复，与其他回顾性ECR结局研究趋势一致。所有贡献病例的临床医师均为具有至少10年专科牙髓病临床经验并在研究生层面教学的资深牙髓病专科医师，采用多学科病例讨论的治疗规划模式。

本研究的优势包括：所有病例均使用CBCT进行诊断，增强了诊断准确性及病损性质的理解；多中心设计增加了样本量，提高了统计效能并评估了更多样化的患者群体；代表真实世界的专科临床实践环境。局限性包括：回顾性研究固有的选择偏倚和信息偏倚风险；未进行观察者间和观察者内可靠性评估；长期随访的召回率递减（1年90.9%，2年57.1%，5年21.6%，7年4.7%，10年仅1.0%），降低了长期结局评估的有效性和可靠性；失败事件数量有限，多变量分析为探索性；治疗分配反映病损特征和临床可行性，尽管三种治疗类别在三维严重度全谱中均有代表，但不能排除残余的适应症混杂。

研究结论：在该多中心回顾性队列中，定期复查管理的牙齿显示出较高的估计存留率。定期复查在观察随访内与最高的估计存留率相关；然而，这可能部分归因于骨样组织的存在指示吸收腔的自然修复。积极干预显示较高的拔除率，其中外部修复在观察随访期内比内部修复显示出更有利的估计存留率。尽管如此，两种积极方法均保持相对较高的存留率，支持在需要干预时予以使用。所选治疗策略受ECR的严重度、可及性和生物学特征影响。因此，存留差异可能反映病例选择而非某种治疗方案的内在优越性。在现有随访中，定期复查的估计累积存留率为93.6%，外部修复为90.2%，内部修复为59.1%。多变量分析中，内部修复仍与更高的拔除风险相关（七倍增加），而外部修复显示三倍的风险增加（无显著性）。然而，将这些发现外推至长期临床病例成功是探索性的，应谨慎解读，鉴于有限的失败事件数量和宽泛的置信区间。ECR的治疗决策不应仅依赖吸收的范围；症状、可及性和骨样组织的存在等因素也必须纳入考量，即治疗的实用性必须予以考虑。临床医师应认识到影像学评估的局限性，特别是在监测可能反映进展或正常骨改建的细微变化时。需要进一步的临床前瞻性研究以更好理解ECR治疗的长期结局和后遗症。