机器人辅助扩大Sistrunk入路（RESA）用于头颈部放疗后的挽救手术

《Head & Neck》：Robotic-Assisted Extended Sistrunk Approach (RESA) for Salvage Surgery After Head and Neck Irradiation

　　

摘要 背景：机器人辅助扩大“Sistrunk”入路（RESA）是一种微创手术技术，通过颏下切口和会厌谷咽切开术提供至下咽及喉结构的通路，从而绕过舌根。 方法：研究人员报告了10例既往接受过头颈部放疗患者的RESA手术，包括6例器官保留手术和4例全喉切除术。 结果：RESA使计划手术得以完成，所有病例均达到R0切缘。4例患者发生术后出血（3例Clavien–Dindo IIIb级；1例II级）。1例颈部脓肿经内镜处理。全喉切除术后，3例患者在钡餐造影上显示亚临床咽瘘，但无咽皮瘘证据。疾病特异性生存率为100%（中位随访15.5个月）；2例患者死于非相关疾病。1年时，7例患者的吞咽功能改善或保持稳定（3例出现复发、第二原发癌或死亡）。 结论：在精选患者中，RESA是一种可行的挽救性选择，具有可接受的肿瘤学和功能结局。

论文解读：机器人辅助扩大Sistrunk入路（RESA）用于头颈部放疗后的挽救手术

一、研究背景与意义

经口机器人手术（Transoral Robotic Surgery, TORS）已广泛应用于上消化道肿瘤的治疗，具有减少访问相关发病率并保留肿瘤学疗效的优势。然而，经口入路的应用受到解剖暴露几何学的根本限制。对于位于舌根和舌骨以下的肿瘤，常因个体解剖、下颌骨运动受限、舌根体积大或既往手术及放疗干预导致的纤维化和解剖变形而难以暴露。头颈部肿瘤（Head and Neck Cancer, HNC）常采用放疗（伴或不伴全身治疗）作为器官保留策略，但局部区域复发和第二原发肿瘤常见，常需挽救手术。虽然TORS被探索作为微创挽救选项，但在既往放疗患者中，因其纤维化、暴露受限及解剖改变，其可行性仍然有限。

为了克服这些限制，研究人员开发了机器人辅助扩大“Sistrunk”入路（Robotic-assisted Extended Sistrunk Approach, RESA）。这是一种远程访问的微创手术范式，通过颏下切口、中央舌骨切除和会厌谷咽切开术，完全绕过经口路径，提供至下咽和喉结构的直接通路，且不依赖于舌根解剖。本研究旨在评估RESA在既往头颈部放疗患者中的应用可行性、安全性及结局，论文发表于《Head & Neck》。

二、关键技术方法

研究人员开展了一项前瞻性注册研究（伦理批准号CHUV_2020_019_RM），纳入10例既往接受过头颈部放疗且经多学科团队评估适合微创机器人手术、但经口入路无法充分暴露的患者。其中6例接受器官保留手术（声门上部分喉切除和/或下咽部分切除），4例接受RESA辅助全喉切除术（3例挽救性，1例非功能性喉）。

手术均采用da Vinci Xi机器人系统。技术要点包括：行气管切开术；制作颏下切口及颈阔肌下工作空间；切除中央部舌骨；经口置入Langenbeck拉钩引导会厌谷咽切开术。机器人定位于患者右侧，使用Feyh-Kastenbauer牵拉器（下颌固定垂直牵拉）联合TrimLine颈部牵拉器（外侧暴露）。器械包括30度内窥镜、单极弯剪及两把马里兰双极钳。器官保留手术中根据情况行甲状腺软骨-舌根固定术（Pexy）；全喉切除术中经RESA通道离断下咽梨状隐窝及喉框架，常规缝合新咽。

术后康复由言语治疗师进行吞咽及发音康复。功能评估采用功能性经口摄食量表（Functional Oral Intake Scale, FOIS），时间点分别为术前、术后1周、1月、3月及1年。

三、研究结果

3.1 患者与干预措施

共10例男性患者（中位年龄69.5岁，范围55–90岁），中位距末次放疗10.8个月（范围5.6–155.4月）。9例因第二原发或复发肿瘤，1例因非功能性喉。所有病例RESA均提供了充足暴露以完成计划手术，9例肿瘤切除均为R0切缘。中位随访15.5个月（范围5–53月）。

3.2 并发症

最常见并发症为肉芽期切除床术后出血（40%，4/10），其中3例为Mayo分类中度、Clavien-Dindo IIIb级，1例为轻度（II级）。全喉切除患者中有3例出现咽裂开：1例伴颈部脓肿经内镜引流（IIIb级），另2例为钡餐发现的亚临床裂开，经保守管理愈合（II级）。无一例发展为咽皮瘘或需开放手术修整。其他并发症包括肺炎、上肢浅表静脉血栓、尿路感染继发脓毒症、气管切开闭口后伤口感染，均经保守治疗好转。后期对部分喉切除患者引入甲状腺软骨-舌根固定术（Pexy）后，未再观察到术后出血。

3.3 生存结局

中位随访15.5个月时疾病特异性生存率（Disease-Specific Survival, DSS）为100%。2例死亡：患者2于RESA后36个月死于口底第二原发癌；患者4于RESA后7个月死于COVID-19继发脓毒症。2例局部复发：患者3于RESA后14个月复发，行经口激光显微手术（TLM）后无瘤；患者6于RESA后11个月复发，于外院行姑息免疫化疗。

3.4 功能结局

比较术前与末次随访功能性经口摄食量表（FOIS）：7例（70%）吞咽功能改善或稳定，3例（30%）下降（分别因死亡、复发、第二原发癌）。全喉切除患者均恢复吞咽，非经口进食时长各异。整体吞咽功能术后1周最差，随后逐渐改善。

四、讨论与结论总结

RESA代表了既往放疗患者选择性头颈部肿瘤管理的新型微创外科范式。通过提供直接的非经口通路至下咽及喉结构，RESA可在精选患者中实现阴性切缘的整块切除，并发症谱可接受，功能恢复满意，生存结局良好。RESA并非TORS的延伸，而是绕过经口解剖瓶颈（通过部分中央舌骨切除及会厌谷正中咽切开术）的替代微创通路策略，扩展了包括器官保留及微创全喉切除的外科武器库。

在技术层面，RESA可靠可重复，本系列无术中转为开放手术，所有肿瘤切除达R0。其肿瘤学结果与已发表的挽救性TORS（汇总阳性切缘率19.4%）相比具优势。挽救手术在放疗后场合并发症风险高，本系列无超过Clavien-Dindo III级的并发症，支持其安全性。

出血多发生于肉芽期的大开放切除床（尤其未行Pexy者），后期通过Pexy减小暴露面及保守但积极的内镜止血管理降低了风险。咽裂开见于全喉切除，但因保留了带状肌覆盖新咽，无临床显性咽皮瘘。

尽管样本小、随访中等，RESA显示出良好的早期生存（DSS 100%，整体生存OS 80%，无病生存DFS 80% 对比挽救TORS汇总2年OS 73.8%、DFS 56.1%）。功能上70%患者吞咽长期稳定或改善，早期最差逐步恢复。

病例筛选遵循序贯决策：先评估经口手术（TLM/TORS），经口暴露失败且肿瘤适于器官保留部分切除（cT1–T3声门上、下咽、舌根）或全喉切除时考虑RESA。禁忌证同标准部分喉切除（如肿瘤穿破软骨支架需全喉切除者）及不适合临时气管切开和结构化吞咽康复的个体。本队列经口失败主因为放疗后纤维化/牙关紧闭、颈椎伸展受限或舌根解剖不利。

综上，尽管RESA证据仍在积累，现有发现支持在具备TORS经验的高容量中心，针对选择性既往放疗患者进一步开发并审慎应用RESA。凭借其微创通路及良好的功能与肿瘤学前景，RESA为挽救及复杂头颈部手术提供了宝贵选项。