国家级儿童与孕产妇免疫混合方法评估研究方案

《Health Science Reports》：A Protocol of National Mixed-Methods Assessment of Childhood and Maternal Immunization

　　

背景与目的

准确测量常规免疫覆盖率对于识别免疫缺口、指导项目应对措施以及支持公平的疫苗接种服务至关重要。伊朗扩大免疫规划（EPI）已实现较高覆盖率，但行政估算可能掩盖部分差异。本研究方案旨在评估3岁以下儿童以及过去12个月内分娩母亲的疫苗接种覆盖情况。

方法

研究人员拟在伊朗全部31个省开展一项全国性、横断面、混合方法疫苗接种覆盖调查。研究采用多阶段、分层整群抽样设计，目标纳入约9200名0–35个月儿童（1325个群）和2109名过去12个月内分娩的母亲（211个群），并对较小分层进行过度抽样，同时为非伊朗居民分配预定比例样本。疫苗接种状态将优先通过家庭保存记录和电子登记系统核实，并辅以照护者回忆。研究将采用数字化数据采集和接种记录拍照，并结合督导质量核查。定量分析将采用复杂抽样加权，以估计覆盖率、脱漏率、接种及时性以及同时接种遗漏机会。此外，对30–40次深度访谈进行主题分析，以揭示疫苗接种的决定因素。

结果

本稿描述了一项全国性混合方法研究的研究方案，未报告经验性研究结果。

结论

这项混合方法研究的结果将为伊朗免疫覆盖率及其驱动因素提供高质量、分层细化的证据，使政策制定者和项目管理者能够设计并实施有针对性的干预措施，以缩小公平性差距，并支持已建立疫苗及新引入疫苗的持续高水平接种。

该文发表于《Health Science Reports》，是一项关于伊朗国家免疫覆盖评估的研究方案论文，核心目标是通过全国代表性的混合方法调查，系统更新并验证常规免疫覆盖估计，同时识别不同地区与不同人群之间潜在的免疫不公平。研究背景在于，扩大免疫规划（EPI）自世界卫生组织（WHO）于1974年提出以来，已成为降低疫苗可预防疾病发病率和死亡率的全球基础性公共卫生策略。伊朗自20世纪80年代正式实施国家扩大免疫规划以来，已将该体系整合进初级卫生保健系统，并在脊髓灰质炎传播阻断、麻疹和新生儿破伤风发病显著下降等方面取得重要成效。然而，尽管国家和省级层面报告的行政覆盖率较高，仅依赖行政数据仍可能掩盖省际差异、城乡差异以及不同国籍居民之间的免疫覆盖不均衡。特别是行政覆盖率依赖接种剂次数和目标人口估算，容易受到分子与分母误差影响，因此需要借助住户调查进行外部验证。

论文指出，当前伊朗免疫监测面临的关键问题并不在于是否建立了覆盖体系，而在于如何更准确地识别“高总体覆盖”之下的局部低覆盖和弱势人群免疫缺口。既往资料表明，非伊朗居民、农村地区居民以及部分边缘地区人群可能因地理可及性不足、语言和文化障碍、疫苗犹豫以及对卫生服务的不信任而出现接种不足或延迟。新冠疫情后，全球常规免疫恢复不均衡，零剂次儿童和未完全接种儿童问题受到更广泛关注，因此开展一项同时兼顾覆盖率测量与行为—社会驱动因素识别的全国性研究具有现实必要性。研究人员据此设计本研究，以在国家和省级层面估计儿童和孕产妇常规疫苗覆盖率，比较行政数据与调查数据之间的差异，识别儿童和母亲疫苗接种不完整或延迟相关的行为与社会驱动因素，并通过定性访谈解释疫苗接种促进因素与障碍。

本研究采用的主要技术方法包括：全国横断面混合方法设计；覆盖伊朗31个省的多阶段分层整群抽样；以0–35个月儿童和过去12个月内分娩的母亲为核心调查对象；定量部分使用世界卫生组织（WHO）疫苗覆盖调查工具及行为与社会驱动因素（BeSD，Behavioral and Social Drivers）工具；定性部分对家长、医务人员、社区领袖、非伊朗居民和政策制定者开展约30–40次深度访谈；接种状态优先依据家庭接种卡、电子免疫登记和照护者回忆判定；统计分析采用复杂抽样加权、设计效应校正、多变量模型、敏感性分析和多重插补，定性分析采用主题分析并通过三角互证整合定量与定性结果。

在研究设计部分，作者首先以“Study Design and Setting”为题说明，该研究是覆盖伊朗31个省的全国性横断面混合方法疫苗接种覆盖调查，目标是评估3岁以下儿童和过去12个月内分娩妇女的常规免疫覆盖。研究遵循世界卫生组织（WHO）疫苗覆盖调查指南，并整合行为与社会驱动因素（BeSD）工具，以同时评估接种结果和接种行为相关机制。

在“Theoretical Framework”部分，研究人员引入能力—机会—动机—行为模型（COM-B，Capability, Opportunity, Motivation–Behavior）和健康信念模型（HBM，Health Belief Model）作为行为学理论框架，用于解释BeSD四个核心维度，即信心、社会过程、实际可及性与动机。作者强调，大规模调查虽然能够准确估计覆盖水平和统计学关联，但无法独立揭示疫苗决策背后的细微情境因素，因此定性研究对于回答“为什么发生接种不足”这一问题不可或缺。

在“Study Population and Sampling”部分，研究界定了定量与定性研究对象，并详细阐述抽样设计。定量调查对象包括选定住户中的0–35个月儿童及过去12个月内活产的母亲；定性部分则采用目的抽样纳入家长、卫生保健提供者、社区领袖、非伊朗居民和政策制定者。研究采用多阶段、分层整群抽样，将31个省按人口规模分为4层，并对较小省份和非伊朗居民较集中的群进行过度抽样，以保证代表性并增强对弱势亚群的估计精度。研究计划完成约9200名儿童和2109名母亲的调查。该部分还说明了设计效应（DEFF）、组内相关系数（ICC）及样本量估算逻辑，表明该设计能够支持伊朗居民与非伊朗居民之间覆盖率差异的比较。

在“Definition of Clusters and Household Selection Procedure”部分，作者说明群被定义为农村卫生站或城市卫生中心服务范围，对应国家统计机构界定的大致普查区块。群内采用系统随机抽样选取住户，若群不可达则按预先设定标准替换，并记录所有替换和未应答情况，以便后续开展敏感性分析。该设计有助于降低选择偏倚并提高现场调查的可操作性。

在“Data Collection”部分，研究人员说明定量问卷将基于世界卫生组织（WHO）参考工具和伊朗2019年整群调查工具改编，并完成波斯语文化适配。数据采集采取数字化方式，包含离线功能、家庭接种记录拍照、全球定位系统（GPS）坐标采集、内嵌校验规则与跳转逻辑。疫苗接种状态采用分层判定算法，优先依据接种卡照片，其次使用电子免疫登记，再次为照护者回忆；若日期缺失或模糊，则尝试登记系统核查，必要时通过多重插补处理部分缺失数据。研究还设计了约10%群的验证性子研究，以估计调查数据与设施/电子记录之间的一致性、敏感度、特异度和κ一致性。

在“Qualitative Component”部分，作者说明定性研究将围绕BeSD四个维度开展，纳入约30–40名参与者，并特别关注无接种卡母亲以及农村和城郊卫生工作人员等群体，以确保观点多样性。访谈将录音、逐字转录，并使用MAXQDA 2024进行编码和主题分析，由两名独立研究人员完成编码并评估编码者间一致性，同时通过同行讨论和成员核查提高解释可信度。研究还将利用三角互证矩阵将定性发现与定量结果相联系，用于解释地区、国籍或性别差异背后的行为和结构机制。

在“Mixed-Methods Integration”部分，论文指出研究采用趋同平行整合模型，即定量与定性数据同步收集、独立分析，随后系统整合。其意义在于，定量研究回答“哪些人接种不足”，定性研究回答“为何接种不足”，从而形成更有实践指导价值的综合证据。研究最终将通过联合展示表和政策简报，将数值差异与叙事解释相连接。

在“Quality Assurance and Monitoring”与“Operational Teams, Pilot, and Training”部分，研究人员介绍了调查实施质量控制策略，包括调查员和督导培训、工具预测试、现场督导审核、随机回访、服务器端自动校验和每日远程监测看板。此外，还将先在部分县区开展预测试，以检验抽样程序、数字工具和后勤安排，再据此调整每县群大小和调查队伍数量。这些设计说明该方案高度重视全国大规模现场调查的一致性与数据质量。

在“Statistical Analysis”部分，论文对核心指标进行了明确定义。24–35个月儿童完全接种定义为按年龄接种卡介苗（BCG）、3剂五联疫苗、按程序接种口服脊灰疫苗/灭活脊灰疫苗（OPV/IPV）以及麻疹—腮腺炎—风疹疫苗第1/第2剂（MMR1/MMR2）。及时接种是指在世界卫生组织（WHO）和国家扩大免疫规划（EPI）推荐年龄窗口内完成接种；脱漏率定义为DTP1与DTP3之间的百分比差；零剂次定义为无任何疫苗接种书面记录。分析中将全面考虑复杂抽样设计，使用权重、分层和聚类校正，计算粗覆盖率、有效覆盖率、脱漏率、及时性和同时接种遗漏机会；进一步使用设计校正的逻辑回归或多项回归模型识别接种不完整的预测因素。研究还计划开展亚组分析、敏感性分析、多重插补、非应答调整以及基于GPS的空间制图和热点分析，以呈现地理差异。

在“Ethical and Operational Considerations”部分，作者说明研究已获Kerman University of Medical Sciences伦理批准，伦理代码为IR.KMU.REC.1404.211。调查将获取知情同意，并通过电子时间戳、访谈员编号与GPS坐标等方式记录；所有数字数据在传输与存储中均加密，卡片照片与身份信息分开保存，并采用基于角色的访问控制，以保护参与者隐私与数据安全。

在讨论部分，作者强调该研究方案的主要意义在于更新并验证伊朗常规免疫估计，识别免疫公平性缺口和项目实施障碍。论文认为，2019年全国整群调查虽然显示整体覆盖率很高，但非伊朗居民和少数省份仍低于95%阈值，说明高质量、周期性的覆盖调查仍然必要。作者还指出，新冠疫情后疫苗犹豫和接种可及性障碍有所增加，因此将BeSD模块纳入住户调查并辅以定性访谈，有助于区分需求侧问题，如犹豫、知识不足和接受度低，以及供给侧问题，如缺货和服务可及性差。

讨论部分还总结了研究方案的优势：一是重视数据质量，通过接种卡、电子健康记录和照护者回忆的多源核实降低信息偏倚；二是通过数字化采集、自动校验和督导复核提高数据可靠性；三是对非伊朗居民、移民和难以充分服务的人群给予特别关注，以提升对高风险群体免疫缺口的识别能力；四是兼顾新引入疫苗，如肺炎球菌结合疫苗和轮状病毒疫苗的早期推广监测。与此同时，作者也承认家庭调查仍可能面临非应答、无卡时的回忆偏倚以及群不可达等局限，尽管方案中通过回访、多信息源验证、敏感性分析和透明记录替代群等措施尽量降低这些问题的影响，但残余不确定性仍将存在并需要在结果报告中如实呈现。

在“3.1 Innovation of This Protocol”部分，研究进一步概括该方案的创新性。其核心在于整合三条验证路径：家庭接种卡拍照、每个住户和群的GPS坐标、以及在允许条件下与国家电子免疫登记系统链接。作者认为，这种多源整合较单一信息来源可产生更高保真度的覆盖估计，同时能够进行地理核验、追踪异常空间模式并调和接种卡与回忆之间的不一致。此外，研究将移民和非伊朗居民、新疫苗引入监测以及省级分层比较纳入核心结局，体现出鲜明的公平导向和项目应用导向。

研究结论部分可译为：这项全国性混合方法调查将产生具有政策相关性的高质量证据，用于验证行政覆盖估计、识别免疫不足聚集区、阐明漏种的行为与社会驱动因素，并监测新引入疫苗早期实施的影响。研究结果将通过提供分层覆盖数据、脱漏率和及时性指标，以及关于需求侧与供给侧障碍的可操作见解，直接支持国家政策制定者和扩大免疫规划（EPI）项目管理者设计有针对性、以公平为导向的干预措施，尤其有助于肺炎球菌结合疫苗和轮状病毒疫苗等新引入疫苗的整合。上述证据将推动基于数据的外展策略、资源配置和传播方式调整，从而增强伊朗扩大免疫规划在后疫情时代的韧性，缩小公平性差距，并确保传统疫苗与新疫苗均维持较高且持续的接种水平。