超声内镜(Endoscopic Ultrasonography)引导下胃肠吻合术(EUS-GE)较外科胃空肠吻合术(SGJ)更具成本效益：一项随机试验同步的卫生经济学评价
《United European Gastroenterology Journal》：Endoscopic Ultrasonography-Guided Gastroenterostomy Is More Cost Effective Than Surgical Gastrojejunostomy: A Health-Economic Evaluation Alongside a Randomized Trial
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背景：关于超声内镜(Endoscopic Ultrasonography)引导下胃肠吻合术(EUS-GE)与外科胃空肠吻合术(SGJ)作为恶性胃流出道梗阻(malignant gastric outlet obstruction)姑息治疗的成本效用(cost-
背景：关于超声内镜(Endoscopic Ultrasonography)引导下胃肠吻合术(EUS-GE)与外科胃空肠吻合术(SGJ)作为恶性胃流出道梗阻(malignant gastric outlet obstruction)姑息治疗的成本效用(cost-utility)数据较为缺乏。方法：研究人员在ENDURO试验中纳入来自12家荷兰医院的98例恶性胃流出道梗阻患者，随机分为EUS-GE组（N=48）与SGJ组（N=50）。研究人员从医疗系统视角出发，以1个月为时间范围进行成本效用评价。采用自下而上(bottom-up)方法计算各干预措施成本，包括内镜室和手术室(OR)的每分钟价格（考虑人员、建筑、设备与间接成本），其他住院成本基于保险理赔数据计算。效果以质量调整生命年(QALY)表示，采用EQ-5D-3L量表并结合荷兰关税计算。研究人员通过bootstrap法（2000次迭代，20个多重插补数据集）估计不确定性。结果：内镜室每分钟价格为�8.64（US $9.34），手术室每分钟价格为�11.78（US $12.74）。EUS-GE平均干预成本为�4405.40（US $4762.68），SGJ为�3393.71（US $3668.93）。EUS-GE术后平均总住院成本为�5172（US $5591），显著低于SGJ的�10,458（US $11,306），主要归因于EUS-GE组住院时间更短。Bootstrap显示99.9%的迭代中EUS-GE成本更低。1个月内平均QALY贡献差值约为0.004，有利于EUS-GE。绝大多数迭代（95.6%）落在成本效果平面的右下象限，表明EUS-GE成本更低且QALY更高。讨论：本研究中EUS-GE较SGJ更具成本效益，干预成本的额外增加被术后住院成本下降明显抵消。
该研究发表于《United European Gastroenterology Journal》。研究背景方面，恶性胃流出道梗阻(malignant gastric outlet obstruction)是晚期前肠癌尤其是胰腺癌和壶腹癌的常见并发症，发生率可达25%，会引起恶心、呕吐及无法经口进食，显著降低患者生活质量，需要有效姑息治疗。传统上，体能状态差、预期寿命短的患者推荐内镜下肠道支架置入术(ES)，而体能状态较好、预期寿命相对较长的患者通常采用腹腔镜外科胃空肠吻合术(SGJ)。SGJ再干预率低但术后并发症发生率高、住院时间长。近年来超声内镜引导下胃肠吻合术(EUS-GE)采用腔镜(apposing)金属支架(LAMS)成为一种新兴微创替代方案。ENDURO随机试验已显示EUS-GE可缩短至耐受固体经口进食的时间，维持非劣的Persistent or recurrent obstructive symptoms requiring reintervention率，且住院时间更短（中位1天vs 4天）。然而EUS-GE使用的LAMS成本较高，两种术式的成本效用(cost-utility)差异尚缺乏数据。因此研究人员在开展ENDURO试验的同时进行了这项同步卫生经济学评价，以明确EUS-GE与SGJ的成本效用差异，为临床决策和政策制定提供依据。
关键技术方法方面，研究人员依托荷兰多中心随机对照试验ENDURO（12家医院，98例恶性胃流出道梗阻患者随机分为EUS-GE组48例、SGJ组50例），从医疗系统视角以1个月为主要时间范围（并做6个月情景分析）进行成本效用分析(cost-utility analysis)。采用自下而上(bottom-up)法核算干预成本：分别依据两家参与医院数据和文献计算内镜室、手术室(OR)每分钟价格（涵盖人员、建筑、设备、间接成本），再结合各术式实际时长及耗材（EUS-GE使用Hot AXIOS Stent & electrocautery-enhanced delivery system即LAMS、内镜设备等；SGJ含腹腔镜设备、外科器械等）、围术期用药成本求和得干预成本；住院其他成本通过各参与及转诊医院理赔数据乘以荷兰医保(NZa)单价等得来；效果指标为质量调整生命年(QALY)，基于EQ-5D-3L量表荷兰关税计算基线及术后2、4周（1个月）、12、24周效用值，线性插值求曲线下面积并校正基线，死亡后赋0，缺失数据用链式方程多重插补（20个数据集），不确定性采用2000次bootstrap，按改良意向治疗（排除未接受干预的1例EUS-GE、6例SGJ）分析，成本效果平面展示分布。
研究结果如下：
3.1 内镜室与手术室每分钟价格：研究人员通过自下而上法得出内镜室每分钟价格为�8.64（US $9.34），其中人员成本占54%、设备占27%；手术室每分钟价格为�12.78（原文前文汇总值，细分计算值为�12.27/US $13.27），人员成本占约67%。内镜室平均利用率81%，手术室92%。由此计算出EUS-GE平均占用内镜室70分钟，SGJ平均占用手术室107分钟。
3.2 干预措施单位成本：EUS-GE平均干预成本为�4405.40（US $4762.68），SGJ为�3393.71（US $3668.93）。EUS-GE成本较高主要源于LAMS（平均�3264.80）及内镜室时间成本（�601.34），SGJ较高部分在手术室时间成本（�1256.57）及外科耗材与 disposables（�1873.83）和围术期用药（�226.85）。尽管单次干预EUS-GE更贵，但后续成本差异显著。
3.3 住院医疗资源使用与成本：干预后1个月内，EUS-GE组平均总住院成本为�5172（US $5591），SGJ组为�10,458（US $11,306）。差异主要来自住院天数成本（�2594 vs �6377）和ICU成本（�148 vs �394），其他如诊断（�568 vs �1131）、咨询类等亦低于SGJ组。小提琴图显示SGJ组成本离群值更多。这表明EUS-GE显著减少后续住院资源消耗。
3.4 质量调整生命年(QALY)：基线EQ-5D-3L效用值插补后为EUS-GE组0.704、SGJ组0.753；1个月校正基线后平均QALY贡献EUS-GE为0.0536，SGJ为0.0493，差值为0.0043利于EUS-GE。6个月情景分析校正基线QALY为EUS-GE 0.167、SGJ 0.141，差值0.026。EUS-GE组效用在术后4周保持稳定甚至略高于基线，SGJ组略有下降。
3.5 成本效用分析(cost-utility analysis)：1个月时EUS-GE平均总成本（干预+住院）为�9507（US $10,278）、QALY 0.0536；SGJ为�13,812（US $14,932）、QALY 0.0493；增量成本差-�4305（EUS-GE更低），增量QALY差0.004利于EUS-GE。Bootstrap中95.6%迭代落于成本效果平面右下象限（更低成本、更高QALY），4.3%为左下（更低成本、更低QALY），99.9%迭代显示EUS-GE总成本更低。6个月情景分析增量成本差-�3254、QALY差0.0244，同样多数迭代在右下象限。
讨论部分总结：研究人员指出虽然EUS-GE单次干预成本高于SGJ（主要因LAMS及内镜室费用），但被术后住院成本的大幅降低所抵消，主要驱动因素是EUS-GE住院时间更短（中位1天vs 4天）及恢复经口进食更快，继而减少住院日、诊断、ICU及其他资源消耗。EUS-GE校正基线1个月QALY略优（差0.0043，约相当于完美健康2天），6个月差扩大至0.0244；EQ-5D-3L效用在EUS-GE组术后保持稳定，SGJ组略有下降，可能与手术负担有关。选择1个月作为主要分析时间范围是因为预期治疗对资源和生活质量影响集中在此窗口（中位至固体经口进食1天vs 3天），此后多由疾病进展主导；且恶性肿瘤胃流出道梗阻患者生存期有限，1个月内仅1例EUS-GE患者出现LAMS移位所致功能障碍，未见长期LAMS相关问题掩盖成本。与既往非随机研究相比，本研究随机设计及自下而上房间单价、全面住院理赔数据增强了可靠性；内镜室每分钟价格（含透视设备）计算亦为首次报道，可供其他胃肠内镜干预经济学评价参考。局限性包括医疗系统而非社会视角、未纳入出院后家庭或非正式护理成本（但研究人员认为EUS-GE住院更短大概率使社会成本也更低）、QALY问卷缺失较多（尤其SGJ组1个月仅50%可用，采用多重插补但仍可能高估QALY）、未在前几天测QALY（推测EUS-GE优势可能更明显）、通用EQ-5D-3L对短期术后变化敏感性有限。结论为：这项ENDURO试验同步成本效用分析表明，EUS-GE作为恶性胃流出道梗阻的姑息治疗较SGJ更具成本效益，主要源于更短住院时间及不劣乃至更优的QALY贡献；结果支持将EUS-GE作为该类患者首选治疗策略。
