《Hong Kong Journal of Emergency Medicine》：The ethical decision-making climate in the management of end-of-life care in the Accident and Emergency Departments of Hong Kong: A cross-sectional survey study
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背景
急症室（AED）是终末期疾病患者进入医院照护体系的关键入口，但其传统上主要聚焦于急性复苏。香港急诊医生经常面临具有伦理挑战性的临终（EOL）照护决策。伦理决策制定氛围（EDMC）——即对伦理程序与实践的共享感知——对于处理这些困境至关重要。
目的
背景
急症室（AED）是终末期疾病患者进入医院照护体系的关键入口，但其传统上主要聚焦于急性复苏。香港急诊医生经常面临具有伦理挑战性的临终（EOL）照护决策。伦理决策制定氛围（EDMC）——即对伦理程序与实践的共享感知——对于处理这些困境至关重要。
目的
本文旨在探讨香港急诊医生与护士中的伦理决策制定氛围（EDMC），识别其关键驱动因素，并评估其与急诊医学病房内正式临终照护服务之间的关系。
方法
本研究于2025年4月1日至6月30日期间开展横断面在线调查，纳入来自6所公立医院急症室的医生（n = 96）与护士（n = 236）。研究将经验证的32项伦理决策制定氛围问卷（EDMCQ）调整用于急症室情境（Cronbach's α = 0.971）。受访者需就3个假设情境中启动临终照护的同意程度进行评分。数据采用描述性统计、Mann–Whitney U检验及Spearman相关分析进行处理。
结果
总体伦理决策制定氛围（EDMC）呈中度正向（mean = 3.45/5.0）。护士对EDMC的感知显著低于医生（mean 3.40 vs. 3.58，p = 0.022）。研究观察到医护双方在护士参与临终决策方面存在感知差距。设有正式临终照护项目的急症室，其工作人员报告了更为正向的总体EDMC（mean 3.92 vs. 3.09，p < 0.001）。总体EDMC与若干关键因素之间存在显著正相关（p < 0.001），包括护—医协作（r = 0.678）、跨专业包容性（r = 0.640）以及赋能型医师领导（r = 0.556–0.596）。在临床情境中，来自设有正式临终照护项目急症室的工作人员更倾向于认同临终干预的适切性。
结论
香港急症室的伦理决策制定氛围（EDMC）总体呈中度正向，但在护士参与临终决策方面存在医护感知差距。正向氛围主要由协作、包容与赋能型领导所驱动。正式临终照护项目与更优的伦理决策环境相关。
本文发表于《Hong Kong Journal of Emergency Medicine》，聚焦香港公立医院急症室（AED）与相关急诊医学病房（EMW）中临终照护（EOL care）的伦理决策制定氛围（EDMC）。研究背景在于，香港与其他发达地区一样，正面临人口老龄化和慢性、限制生命疾病负担上升的双重转变。随着器官衰竭、晚期恶性肿瘤及神经退行性疾病患者增加，急症室越来越多地成为终末期患者在病情危机时的首个就医场所。然而，急诊医学长期形成的工作模式强调快速评估、积极复苏和延长生命，这与许多晚期慢病患者更加重视症状缓解、生活质量与照护目标一致性的需求之间存在显著张力。正因如此，急诊医护人员必须在时间压力、预后不确定性、家庭意见复杂及资源紧张的情境下，快速作出启动、限制或撤除维持生命治疗的决定，这些决定天然具有高度伦理复杂性。
既往香港研究已提示，急诊医生普遍认同临终照护是其专业能力的重要组成部分，也认为沟通技巧、伦理议题及躯体症状处理方面需要进一步培训。但从更广义的团队与制度层面看，香港急症室中影响临终决策的伦理氛围此前尚缺乏量化证据。基于这一缺口，研究人员开展本研究，旨在评估香港急诊医生与护士对EDMC的总体感知，识别与正向EDMC最密切相关的因素，分析正式临终照护项目对EDMC及临床决策态度的影响，并为改善急诊环境中的伦理支持和临终照护质量提供基线依据。研究结果显示，香港急症室中的EDMC总体仅为中度正向，且医生与护士之间存在稳定的感知差异；更关键的是，设有正式临终照护项目的部门普遍呈现更佳的伦理环境。这一发现提示，临终照护不只是临床服务模式问题，也深刻涉及组织文化、跨专业关系及领导方式。
研究人员采用多中心横断面在线问卷调查方法，于2025年4月1日至6月30日在香港6家主要公立医院开展研究，纳入急症室及急诊医学病房全职医生与护士。核心工具为经情境修订的32项伦理决策制定氛围问卷（EDMCQ，伦理决策制定氛围量表），并通过本地专家进行表面效度与情境适配性审查。研究同时设计了3个本地常见且具有伦理挑战性的假设临床情境，以评估受访者对启动临终照护、限制治疗及家庭因素影响的态度。统计方法包括描述性统计、Mann–Whitney U检验和Spearman秩相关分析；样本队列来源于6所公立医院，其中Queen Elizabeth Hospital与North Lantau Hospital设有正式临终照护项目，可作为比较组。
在研究结果部分，论文首先报告“3.1 Participant characteristics”。研究共获得332份有效问卷，总体应答率为39.0%，其中医生96人、护士236人。样本来自6家医院，且两家设有正式临终照护项目的医院构成了制度性比较基础。医生组中包括急诊专科医师、高级培训医师及其他医师，护士组以注册护士为主。该部分说明研究样本具有跨医院、跨职业构成的代表性，也为后续比较正式临终照护项目与否、以及医护角色差异奠定基础。
“3.2 Reliability of the instrument”显示，经急症室情境修订后的EDMCQ在本研究中具有极高内部一致性，Cronbach's α为0.971。这一结果表明该工具用于香港急症室临终照护伦理氛围测量时具有良好可靠性，也增强了后续分析结果的解释力。
“3.3 Overall EDMC”指出，整体EDMC评分为3.45（SD = 0.84），中位数为4.0，说明香港急症室在临终照护伦理氛围上总体呈中度正向，而非高度正向。分维度分析呈现明显“强弱并存”的格局。优势主要体现在团队互相尊重及跨专业反思方面，例如对团队成员专业能力的信任和患者讨论促进理解等条目评分较高。相对不足之处则集中在护士参与、结构化伦理支持及部分医师反思性领导特征上。其中，“护士参与临终决策”评分仅2.95，接近中性，提示护士在实质性决策参与方面仍不充分；“困难病例后的结构化正式复盘”评分为3.19，也反映伦理支持机制尚未制度化。该部分揭示，香港急症室虽具有一定专业合作基础，但在真正支持复杂临终决策的组织结构和团队参与方面仍存在关键短板。
“3.4 Factors most strongly correlated with a positive overall EDMC”通过Spearman相关分析识别正向EDMC的核心驱动因素。所有单项条目均与总体EDMC满意度呈显著正相关，但强度不同。相关性最强的是“护士与医生在临终情境中协作良好”（r = 0.678），其次是“不同临终观点与价值观得到包容”（r = 0.640）。此外，若干医师领导行为同样重要，包括医师认识到自身榜样作用、在团队中主动承担决策责任、允许成员运用自身判断等。与“避免回避临终决策”相关的文化因素——例如不把死亡视为治疗失败、不频繁推迟临终决定——也与更好的EDMC密切相关。该结果说明，良好的伦理氛围并非单一来自个人伦理素养，而是建立在跨专业协作、价值包容、赋能型领导和敢于面对死亡议题的组织文化之上。
“3.5 Comparison between doctors and nurses”重点分析了医生与护士之间的感知差异。总体上，护士对EDMC的评价显著低于医生，尤其在专业能动性和被纳入决策方面差异明显。最突出的差距体现在护士参与临终决策：护士对自身参与程度的评分高于医生对护士参与的评分（3.12 vs. 2.54，p < 0.001），但即便护士自评也仅略高于中性水平。这说明双方对“参与”的理解可能并不一致，也反映实质性共同决策仍然有限。医生更倾向于认为同事理解自己的想法、并且不同价值观得到接纳；护士则认为困难病例后的结构化复盘相对更多。该部分提示，急症室内医护群体在伦理体验上的不对称，可能是影响临终照护团队运作的重要问题。
“3.6 Impact of formal EOL care program on EDMC”是全文最关键的比较结果之一。研究发现，在设有正式临终照护项目的急诊医学病房中，医护人员在几乎所有EDMC维度上的评分均显著更高，总体EDMC均值达到3.92，而未设项目医院仅为3.09（p < 0.001）。差异尤为明显的领域包括：允许团队成员运用自身判断、不将死亡视为治疗失败、不推迟临终决策、将成员视为完整团队一员、护士参与临终决策、医护协作、医师主动承担决策及对不同价值观的包容等。进一步按职业分层后发现，这一改善效应在护士中尤其显著：有正式项目医院的护士在总体氛围、护士参与、互相尊重和伦理觉察等方面的感知均明显优于无项目医院护士。相较之下，医生在两类医院之间的差异较少，尽管总体氛围评分仍更高。这意味着正式临终照护项目可能尤其通过制度化结构改善了护士的参与感、被尊重感和伦理安全感。
“3.7 Clinical scenario responses”将伦理氛围与临床态度联系起来。情境1为高龄虚弱、合并多种晚期疾病且严重呼吸衰竭患者。研究显示，设有正式临终照护项目医院的工作人员更倾向于认同患者不应接受进一步积极治疗、启动临终照护是适切的，并应在入院前考虑限制维持生命治疗。说明在慢性衰弱、治疗获益有限的典型终末期情境中，更成熟的临终照护环境有助于医护作出更清晰的一致性判断。情境2为院外心脏骤停后复苏时间长、神经预后差的中年患者。该情境中受访者整体更为犹豫，多数评分接近中性，但有正式项目医院的工作人员仍更倾向于认为进一步积极治疗获益有限，并支持考虑限制维持生命治疗，提示在突发急危重症、医学无效性更难判断的情况下，正式项目仍可提升决策清晰度，但影响较情境1弱。情境3为伴有明确预设医疗指示（advance directive）的终末期转移性结肠癌患者并发失血性休克。受访者总体上对尊重患者自主性具有较高共识，普遍支持启动临终照护并限制维持生命治疗；有正式项目医院的工作人员在“无需ICU收治”和“启动临终照护适切性”上认同度更高。该情境还显示，在已有明确预设医疗指示时，家庭要求对决策的影响最小，且有正式项目医院的工作人员更不易受家庭要求影响。整体而言，这些情境结果提示，更正向的EDMC不仅改善感知，也与更明确、更符合伦理原则的临床态度相关。
在讨论部分，研究人员指出，这是首项针对香港急症室临终照护EDMC的研究。结果表明，香港急症室虽具备一定专业尊重与合作基础，但伦理环境仍仅属中等水平。讨论特别强调，医生与护士都在临终照护中承受伦理压力，但压力来源并不相同：医生更多承受决策责任本身带来的道德困扰，护士则更多来自执行与自身伦理判断不完全一致的照护方案、在决策中感到被低估，以及面对组织不完善的临终照护流程。研究据此提出一种“决策—行动缺口”：护士在实施照护方面承担重要责任，却未必充分参与前端决策，这可能导致道德痛苦（moral distress）、职业倦怠及人员流失。讨论还指出，缺乏结构化复盘意味着系统尚不足以支持工作人员处理临终照护中的情绪与伦理挑战。
研究进一步讨论，相关分析所得出的最强驱动因素——医护协作、价值包容和赋能型领导——为改进路径提供了明确方向。文章认为，正式临终照护项目可能不仅提供了一种临床服务，更通过跨专业家庭会议、共同照护规划、明确角色分工及标准化流程，重塑了科室的伦理环境。尤其是对护士而言，这类制度安排可能使其意见更容易被纳入，进而推动共享决策与跨专业沟通，最终改善临终照护质量。临床情境分析也支持这一点：在更正向的伦理氛围中，医护人员似乎更有心理安全感与团队共识，能够在压力下作出更符合医学和伦理原则的决定。
研究结论部分可译为：本研究对香港急症室临终照护的伦理决策制定氛围（EDMC）进行了系统评估。结果表明，当前伦理氛围仅呈中度正向，且医生与护士在护士参与临终决策程度方面存在感知差距。护—医协作、文化包容性与赋能型领导是形成正向氛围的主要驱动因素。正式临终照护项目的存在与更为正向的伦理环境相关。
总体而言，这项研究的重要意义在于，它将临终照护问题从单纯的个体态度或技术决策层面，推进到组织伦理环境层面加以审视，并以量化数据说明：急症室中更好的临终照护并非仅依赖个别医护人员的经验或善意，而需要跨专业协作文化、被制度化支持的护士参与、敢于面对死亡议题的团队价值观，以及能够赋能而非压制团队成员的领导方式。对于香港急诊医学体系而言，该研究为未来发展正式临终照护项目、优化科室伦理支持机制和提升终末期患者照护质量提供了具有现实针对性的基础证据。
