《Internal Medicine Journal》：Experience of Australian rheumatologists managing polymyalgia rheumatica: results from a national survey
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摘要
背景：风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica, PMR）是影响50岁以上成人最常见的炎症性疾病，但其研究仍不足，且日常临床实践中的管理方案存在差异。
目的：本研究通过对澳大利亚管理PMR的风湿病学家及受训医师开展全国性调查，旨在明确当
摘要
背景：风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica, PMR）是影响50岁以上成人最常见的炎症性疾病，但其研究仍不足，且日常临床实践中的管理方案存在差异。
目的：本研究通过对澳大利亚管理PMR的风湿病学家及受训医师开展全国性调查，旨在明确当前的诊断和管理方法，并为未来制定疾病特异性临床护理标准建立基线。
方法：经伦理批准后，向澳大利亚风湿病学协会（Australian Rheumatology Association）会员分发在线问卷。收集受访者的相关人口统计学信息，以及对PMR临床表现、诊断、管理和预后的多选题回答，每节末允许自由文本回答。调查于2022年3月25日至2022年11月11日开放。数据分析采用多选题描述性统计和自由文本主题分析。
结果：79名临床医生完成调查，多数为定期管理PMR患者的合格风湿病学家。大多数受访者依赖临床诊断，但部分未将外周关节受累或正常炎症指标识别为PMR的可能特征。18F-氟脱氧葡萄糖正电子发射断层扫描联合计算机断层扫描（18F-FDG PET/CT）等影像学检查在诊断不确定时受限但备受期待。治疗以糖皮质激素（Glucocorticoid）单药为主；然而长期结局多样，几乎每位临床医生都曾为激素节省目的处方过常规合成改善病情抗风湿药（csDMARD）。辅助物理治疗的运用不一致。
结论：澳大利亚临床医生对PMR的诊断和管理仍存在差异，包括对非典型表现的认识缺口、影像可及性以及物理治疗整合不足，最终支持制定标准化、循证临床护理指南的必要性。
论文解读：澳大利亚风湿病学家管理风湿性多肌痛的经验
一、研究背景与意义
风湿性多肌痛（Polymyalgia rheumatica, PMR）是50岁以上人群最常见的炎症性风湿病，临床以颈、肩、髋、膝近端肌肉剧烈疼痛与晨僵为核心表现，约25%与巨细胞动脉炎（GCA）重叠。目前诊断仍依赖临床结合非特异性炎症标志物，虽超声、18F-FDG PET/CT等影像可提升分类标准敏感性，但社区尚无金标准检测。治疗范式仍是以口服泼尼松（Prednisolone）为主的糖皮质激素（Glucocorticoid）逐渐减量方案，常规合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）如甲氨蝶呤仅用于复发或激素副作用防范，新型IL-6受体阻断剂（如Sarilumab）已在欧美获批但澳大利亚尚无适应征。鉴于PMR高发于社区且40%–75%仅在全科治疗，而专科转诊多为疑难或复发病例，现有指南与实践存在脱节。本研究由研究人员开展，通过全国调查澳大利亚风湿病学家及专培学员的真实诊疗观念，旨在描绘当前PMR诊断、管理与预后判断的现状，为未来制定疾病特异性临床护理标准提供基线，论文发表于《Internal Medicine Journal》。
二、关键研究方法概要
研究人员经中央阿德莱德地方健康网络人类研究伦理委员会批准（HREC/17/TQEH/50），通过澳大利亚风湿病学协会月度电讯向全体风湿科医师及专培学员发放REDCap在线问卷（2022年3月25日–11月11日）。调查涵盖人口学（性别、从业年限、公私立执业、PMR管理频次）、PMR临床表征认知、诊断流程与影像使用、初始及复发激素方案、csDMARD/生物制剂应用、物理治疗推荐习惯、预后与复发预期等模块，每部分附自由文本。最终79人应答（完成率72%）。定量分析采用Stata 16.1描述性统计；定性自由文本由两名研究者（J. L. Leung与C. E. Owen）独立编码，经讨论迭代至共识的主题分析法处理。
三、研究结果
1. 临床表征与PMR诊断
双侧肩部受累仅23%认为“总是”存在，76%认为“多数时候”出现；髋部受累“多数时候/总是”分别为56%与6%。约三分之一临床医生误以为炎症标志物升高是诊断前提，59%认为非必需但正常炎症指标少见。80%不认为外周关节受累排除PMR，13%认为排除（多倾向诊为PMR起病血清阴性类风湿关节炎），7%不确定。自由文本显示腕/手症状最具争议：部分质疑传统教学，部分坚持提示类风湿关节炎（RA）。多数（79%）诊断时不常规安排影像，但72%认可诊断存疑时有用，常用超声（52%）、18F-FDG PET/CT（39%）、X线（34%）、MRI（24%）。自由文本强调影像可排除恶性肿瘤、大血管GCA，18F-FDG PET/CT获取困难常被诟病。
2. PMR的管理
起始泼尼松中位剂量15 mg/d（范围10–25 mg），共识为每月减2.5 mg至10 mg/d，其后每月减1 mg。部分对>75岁者长期维持5 mg/d。复发时59%回至末次有效量，27%按症状调整。物理治疗推荐差异大：约1/4从未推荐，1/4对>75%患者推荐。近全部（98%）曾处方csDMARD作激素节省，半数认为至少25%患者需此；主要指征为复发≥2次（49%）及激素不良反应顾虑（79%）。甲氨蝶呤为首选，目标中位20 mg/周（10–25 mg），但86%认为证据不足。来氟米特被27%视为可选。少数用过羟氯喹、托珠单抗、硫唑嘌呤、环磷酰胺。
3. PMR的预后
临床医生最常将激素副作用视为患者最大影响，其次为肌骨痛与僵硬。疲劳（79%）、睡眠障碍（57%）亦被认可。对2年内≥2次复发概率及能否恢复病前功能与健康水平感知分散。43%认为存在两群人：自限性24月内缓解者，与需终身低剂量泼尼松者。
四、讨论总结与结论翻译
这是首个评估风湿科医师及学员PMR管理体验的研究。结果显示，许多临床医生仍视PMR表现为均一、自然史自限，但多数曾用csDMARD激素节省并认同激素副作用为核心问题。自由文本凸显手/腕症状诊断两难，及诊断存疑时需排除GCA/感染/肿瘤却难获18F-FDG PET/CT的困境。
外周关节受累具争议：13%因手/腕症状排除PMR而改诊PMR起病血清阴性RA；事实上远端表现可达半数，MRI可见滑膜炎/腱鞘炎，RS3PE综合征亦属PMR谱。所谓PMR起病RA细胞因子谱更近PMR而非老年RA；老年人双肩症状时外周关节对RA阳性预测值差。影像可区分：PMR典型为腱周结构炎症及18F-FDG摄取。故72%同意诊断存疑时用影像。
非典型表现也具挑战：约1/3期望所有PMR炎症标志物升高，而文献示4%–22% ESR/CRP正常，不应自动排除。
初始治疗较统一：泼尼松减量贴近2010 BSR/BHPR及2015 ACR/EULAR指南，激素副作用被重视，csDMARD使用（25%–50%患者需此）与国际数据一致，反驳了PMR完全单疗程激素响应的旧观念；主要指征为复发或副作用。
甲氨蝶呤、来氟米特最常用，尽管证据有限（甲氨蝶呤5项RCT结果混合，来氟米特仅队列/病例系列；Vinicki等发现来氟米特撤激素更优）。Sarilumab、Secukinumab等生物/靶向合成DMARD的Ⅲ期试验成功，但在澳未批，时机未定。
物理治疗整合不一，违背2015 ACR/EULAR推荐（个体化运动维持肌量与防跌倒）。新证据示PMR患者步态速度、肌力、平衡差于对照，衰弱/肌少症率更高，亟需疾病特异运动干预研究。
预后分歧大：传统自限观受挑战，人群数据示泼尼松中位停药5.95年，10年后仍用者42%，累积暴露高，故感知差异源于教学与现实现实错位。
疲劳与睡眠障碍被临床医生重视，契合患者诉求及队列研究（高于匹配对照），但PMR临床试验中患者报告疲劳结局纳入不足，未来新药评估应系统覆盖。
局限：仅专科医师/学员，忽略40%–75%社区单纯管理者；转诊多为确诊或复发/副作用亚组，未必代表全体；在线调查可能偏倚向学术兴趣者应答。
结论翻译
综上，这项澳大利亚风湿病学家PMR管理体验调查，揭示了日常临床中医师面临的复杂现实。诸多回答挑战了PMR为良性自限的传统观念，反映对本病慢性炎症实质的新理解。在诊断存疑时需提升影像可及性、关注患者核心诉求方面存在广泛共识。尽管受访者对现有治疗建议依从尚可，当前管理策略的整体不足依然明显。希望这些洞察能为未来提升澳大利亚PMR患者照护标准提供起点。
