《International Journal of Cancer》：Impact of Reimbursement on the Utilisation of Gene Expression Profiles and Chemotherapy Decision-Making in Dutch Breast Cancer Patients: A Population-Based Study
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本研究旨在分析基因表达谱（gene expression profile, GEP）的使用情况与报销政策及化疗管理之间的关系，无论患者是否具有GEP应用指征。研究人员从荷兰癌症登记处（Netherlands Cancer Registry, NCR）中选取了2
本研究旨在分析基因表达谱（gene expression profile, GEP）的使用情况与报销政策及化疗管理之间的关系，无论患者是否具有GEP应用指征。研究人员从荷兰癌症登记处（Netherlands Cancer Registry, NCR）中选取了2011年1月至2024年6月期间确诊的早期乳腺癌女性患者（年龄≥18–69岁）。通过流程图和趋势线分析了不同报销政策下的GEP使用情况，以及GEP结果与化疗决策之间的关联。对于具有GEP应用指征的患者，研究人员采用逻辑回归分析评估不同报销时期是否影响GEP的使用，并按荷兰各地区及发病年份通过趋势线分析GEP使用情况。研究共纳入138,765例患者。在17,525例具有GEP应用指征的患者中，接受GEP检测的比例在回顾性报销期（25%）和公开已知报销期（37%）均高于无报销期（9%），且在荷兰不同地区之间存在差异。低风险MammaPrint结果（93%未接受化疗）或Oncotype DX结果（97%未接受化疗）的患者未接受化疗的比例高于高风险MammaPrint结果（17%未接受化疗）或Oncotype DX结果（15%未接受化疗）的患者。在13,003例具有GEP应用指征但未接受GEP检测的患者中，52%接受了化疗。约三分之一符合GEP标准且符合公开已知报销条件的患者接受了GEP检测。研究人员认为需要采取适当的后续措施并开展进一步研究，以分析在报销时期未进行GEP检测的原因，因为GEP结果有助于化疗决策。
本研究发表于《International Journal of Cancer》，旨在探讨荷兰报销政策对乳腺癌患者基因表达谱（GEP）应用及化疗决策的影响。
研究背景与问题：乳腺癌是全球常见恶性肿瘤，在荷兰尤为突出，占荷兰女性癌症诊断的25%。尽管治疗手段进步改善了预后，但化疗等系统性治疗伴随副作用，消耗医疗资源并影响患者生活质量。为减少不必要的化疗，MammaPrint（70基因检测）和Oncotype DX（21基因检测）等GEP技术应运而生，通过评估肿瘤复发风险辅助临床决策，已被证明具有成本效益。然而，荷兰国家医疗保健研究所（ZINL）对GEP的报销政策经历多次变化，其对GEP临床应用的影响尚未明确。此外，GEP结果与化疗决策之间的实际关联也缺乏基于人群的大规模验证。
研究人员开展的这项研究基于荷兰癌症登记处（NCR）的数据，纳入2011年1月至2024年6月期间确诊的18–69岁原发性浸润性乳腺癌且无远处转移（M0）的女性患者，分析GEP在不同报销政策下的使用情况及其与化疗管理的关系。
研究的主要结论包括：报销政策的可及性在一定程度上促进了GEP的实施，但即使存在公开已知的报销政策，也仅有约三分之一符合标准且符合条件的患者接受了GEP检测；低风险GEP结果显著降低了化疗使用率；部分符合GEP指征但未检测的患者中仍有超过半数接受了化疗，提示可能存在过度治疗；需要进一步研究明确报销条件下未进行GEP检测的原因。
研究所采用的关键技术方法包括：数据来源为荷兰癌症登记处（NCR），该数据库涵盖荷兰76家医院自1989年以来的恶性肿瘤数据，自2011年起系统记录GEP使用及结果信息；研究采用描述性统计和卡方检验分析患者及肿瘤特征；通过流程图展示不同报销情境下的GEP使用情况及GEP结果与化疗决策的关系；利用趋势线分析2011年至2024年间MammaPrint和Oncotype DX使用比例的年度变化；按荷兰7个地区分别分析GEP使用的区域差异；采用逻辑回归分析（先单变量p<0.1，后多变量p<0.05）评估报销时期对GEP使用的影响，调整因素包括年龄、肿瘤大小、淋巴结受累情况、肿瘤分级、社会经济地位（SEP）和荷兰地区；使用Stata 17.0软件进行统计分析。
研究结果部分：
GEP在不同报销情境下的使用情况：在134,010例不符合报销条件的患者中，6%虽不符合GEP标准但仍接受了GEP检测，7%符合标准但未接受检测，2%符合标准且接受了检测。在2,322例符合回顾性报销条件的患者中，25%接受了GEP检测；在2,433例符合公开已知报销条件的患者中，37%接受了GEP检测。总体趋势显示，2012年至2014年间MammaPrint使用比例上升，与2012年荷兰乳腺癌指南推荐ER+肿瘤患者使用GEP有关；2015年至2016年进一步增加，可能与MINDACT研究发表有关；2021年至2022年MammaPrint使用大幅下降（从25%降至5%），而Oncotype DX使用显著上升（从4%升至15%），这与2021年8月Oncotype DX开始报销而MammaPrint尚未报销直接相关；2024年MammaPrint使用再次回升，因其自2023年10月起获得报销。区域分析显示，西南地区自2015年以来Oncotype DX使用率持续最高，西北地区MammaPrint使用率最高。逻辑回归结果显示，与无报销期相比，符合回顾性或公开已知报销条件的患者接受MammaPrint的比值比（OR）分别为0.97和0.57，接受Oncotype DX的OR分别为2.72和16.90。
GEP使用与化疗决策的关系：在11,427例接受MammaPrint的患者中，57%为低风险，其中93%未接受化疗；39%为高风险，其中17%未接受化疗。在1,616例接受Oncotype DX的患者中，57%为低风险，其中97%未接受化疗；17%为高风险，其中15%未接受化疗。在125,722例未接受GEP的患者中，13,003例符合GEP标准，其中52%接受了化疗。未接受GEP但接受化疗的患者特征为年龄较大（中位年龄60岁）、更多为I期（82%）、肿瘤分级1级（42%）或2级（49%）、无淋巴结受累（87%）或肿瘤≤2.0 cm（84%）。
讨论部分总结：研究人员指出，报销政策的出现在一定程度上促进了GEP的实施，但实施效果未达预期。多种因素可能解释这一现象：指南指令的变化、其他共享决策工具（如Predict Tool）的使用、区域政策差异、患者偏好以及通过替代资金安排获得的检测机会等。2016年MINDACT研究的发表显著提升了临床对MammaPrint的信心，使其使用在无需报销的情况下也有所增加。2021年后Oncotype DX的使用激增与MammaPrint的暂时未报销直接相关。COVID-19疫情并未显著影响GEP的使用趋势，可能与筛查暂停主要影响较小肿瘤的诊断有关。研究结果与加拿大、意大利及荷兰既往研究结果一致，均证实低风险GEP结果可减少化疗使用。值得注意的是，6%低风险结果患者仍接受了化疗，其决策动机有待探讨。
研究结论：报销政策的可及性在一定程度上促进了GEP的实施，但仅约三分之一符合标准且符合公开已知报销条件的患者接受了GEP检测。对于接受GEP检测的患者，低风险结果者未接受化疗的比例显著高于高风险结果者。因此，需要采取适当的后续措施并开展进一步研究，以分析在报销时期未进行GEP检测的原因，因为GEP结果在临床实践中对化疗决策具有重要辅助价值。
