《Supportive Care in Cancer》：Prehabilitation for cancer surgery: a systematic review of qualitative literature from experienced stakeholders
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多模式癌症手术预康复（Multimodal Prehabilitation）在癌症照护中的应用日益广泛，旨在改善患者结局。尽管此类项目在患者和健康服务指标方面展现出获益，但多项服务和研究报告了患者参与率、依从性以及融入现有服务方面存在挑战。本系统综述旨在深入理
多模式癌症手术预康复（Multimodal Prehabilitation）在癌症照护中的应用日益广泛，旨在改善患者结局。尽管此类项目在患者和健康服务指标方面展现出获益，但多项服务和研究报告了患者参与率、依从性以及融入现有服务方面存在挑战。本系统综述旨在深入理解影响参与者接受和依从预康复的关键因素，为未来服务推广提供依据。方法：研究人员系统检索了MEDLINE、CINAHL、Scopus和PsycInfo数据库，纳入2010年1月至2025年7月期间的质性和混合方法研究。两名评审员独立进行筛选、资料提取和质量评价。采用定制的资料提取工具，并通过混合方法质量评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）进行质量评价。数据通过主题综合方法整合为影响参与的患者层面、临床医生层面和系统层面因素。结果：共纳入25项研究。患者参与因素包括：关系的重要性（医患关系、家庭关系及患者同伴群体）、承认个体化需求以及参与获益的信念。实施因素包括人力资源能力与容量、组织系统支持，以及有效利用术前窗口期。兼具两类因素的特征包括递送方式和临床医生对预康复的认知与态度。结论：预康复的参与受患者因素与系统因素的相互关联所塑造。成功实施需要同时关注个体患者需求和组织基础设施。未来研究应超越有效性证明，转向真实世界整合。
引言部分指出，约80%的癌症患者在病程的某个阶段需要接受手术治疗，全球癌症手术需求预计从2018年到2040年将增长52%，其中胃肠道和泌尿系统肿瘤的需求增长尤为显著。在此背景下，学界多次强烈呼吁对围手术期并发症高风险患者进行术前优化，特别是老年、男性、合并多种合并症以及接受新辅助化疗和（或）放疗后行重大手术的患者。重大癌症手术可导致显著的生理和心理社会应激，多模式预康复（包括运动、营养和心理支持）作为一种复杂干预措施，被提出作为减轻癌症相关典型功能下降的潜在解决方案。现有系统综述和多项大型临床试验已证实预康复在多种手术人群（包括肿瘤患者）中的有效性。然而，诸多试验报告了患者参与率和依从性方面的问题，某系统综述显示高达82%的患者拒绝参与预康复项目。既往研究多通过临床试验或在成功实施的站点开展，主要采用访谈或调查方法，识别出信息缺乏、服务地点不便、心理负担过重、竞争性生活事务等患者层面障碍，以及工作负荷大、时间窗口短、人员不足和培训缺乏、对干预措施信任度低等健康专业人员层面障碍。系统层面障碍虽报道较少，但涉及资金不足、行政支持缺乏和资源不充分等问题。这些视角很少被综合考虑，未能体现参与因素和实施因素之间的相互依赖性。实施科学领域指出，将证据成功转化为实践需要理解证据因素、个体因素、组织因素及更广泛系统因素之间的复杂交互作用。因此，有必要从各利益相关者层面理解影响因素及其交互方式，以提供循证建议。否则，预康复模式虽可能有效改善照护，但其形式和可接受性可能无法满足患者和医疗服务提供者的需求。本综述旨在通过回顾有经验的患者、家属和临床医生的质性数据，将患者参与因素置于实施背景中进行考察。
研究方法部分，本系统综述纳入报告预康复促进因素和障碍质性结果的所有原创性研究（定量、混合方法和质性研究），遵循系统综述和meta分析优先报告条目（Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses, PRISMA）指南，并在PROSPERO注册（ID号：CRD42023449414）。研究团队由外科、护理、物理治疗、运动生理学和心理学领域的临床医生和研究人员组成，涵盖预康复、质性研究和实施科学方面的多元经验。为保证分析平衡性，研究采用独立筛选、提取和批判性评价，并使用验证工具，通过频繁的团队讨论提炼解释并达成共识，以提高分析透明度和可信度。检索策略于2023年8月3日初步实施，在MEDLINE、CINAHL、Scopus和PsycInfo数据库中检索2010年8月前的文献，经学术图书馆员审阅后转化为各数据库检索式，并于2025年7月更新检索。纳入标准为：调查癌症手术预康复服务态度和感知的研究，包括患者及其家属或照护者以获取更广泛的消费者视角，以及健康专业人员以了解其对干预的态度，并从服务提供角度突出促进因素和障碍。结局指标包括预康复的促进因素或使能因素、障碍、态度和感知。预康复的定义被有意保持宽泛，以纳入单模式干预研究。时间范围的设定基于预康复项目和服务作为新兴领域的发展历程。
资料提取和质量评价方面，数据导入由研究团队开发的Microsoft Excel模板，提取内容包括标题、作者、国家、目的、人群、干预措施、研究设计和关键结果等关键研究特征。采用混合方法质量评价工具（Mixed Methods Appraisal Tool, MMAT）对纳入研究的方法学质量进行批判性评价，该工具适用于混合方法、定量和质性研究，根据研究设计评估多项方法学标准，以各研究满足其设计相关标准比例表示质量。所有论文由一名研究人员评价，另有两名研究人员分别核查20%的研究以确保准确性，分歧通过讨论解决。数据分析采用JBI荟萃整合方法（JBI meta-aggregation approach），通过归纳性内容分析组织和呈现综合分类，以突出跨多种人群、手术和癌症类型及不同卫生系统的障碍和促进因素模式。研究者承认频率不代表重要性更高，但旨在识别潜在广泛持有的经验。分析同时采用归纳和演绎方法，由一名作者阅读和整理每项论文的关键结果和主题，初步编码突出预康复的障碍和促进因素，再分组为初始主题并计算频率。主题由三名团队成员讨论、合并和精炼，提取引语以最佳代表各主题，最终将主题扩展至患者和实施构念，承认主题在不同情境下可同时作为障碍和促进因素。
结果部分，共纳入25篇文献。癌症类型分布多样：混合肿瘤类型8项、结直肠癌5项、乳腺癌3项、肺癌2项、卵巢癌2项，以及膀胱癌、食管胃结合部癌、胰腺癌、肾癌和前列腺癌各1项。21项研究在研究试验中开展，4项在已建立的真实世界预康复项目中开展。10项为单模式研究（主要为运动干预），14项为多模式研究（均包含运动±营养或心理干预），1项未报告预康复干预措施因研究参与者经历各异。质量评价显示，23篇论文质性元素评分达100%，2篇为80%。
结果分析围绕患者参与因素、实施因素及兼具两者的组合因素三大主题展开。
患者参与因素主题聚焦与患者参与直接相关的因素，在所有25项研究中均有报道，包含4个亚主题：（1）激励性关系：医患关系是23项研究中的关键促进因素，包括由医疗专业人员首次介绍或教育预康复更具激励性，以及与临床医生的持续关系有利于问责、进展监测和综合支持；家庭和朋友的社交支持在16项研究中被识别为患者参与的促进因素。（2）个人情境：23项研究报道了独特的个人情境作为参与障碍和促进因素，运动经验和对诊断的情绪反应兼具双重作用，而癌症相关症状或合并症、家庭或工作承诺和责任、以及感知时间不足则主要作为障碍。（3）个体化内容：22项研究报告了个体化预康复的重要性，强调项目应可管理、可实现、现实且针对个体量身定制。（4）认知与获益信念：23项研究报告了个人对预康复获益和重要性的信念作为促进因素，既包括患者在术前日常生活中注意到自身的物理获益，也包括其对恢复的关键影响。
实施因素主题涵盖预康复实施或运作化方式对参与的影响，在9项研究中报道。包含3个亚主题：（1）术前时间窗的困境：4项研究涉及开展时机问题，包括邀请时机的敏感性、诊断至手术间隔较短、以及术前窗口期内多临床服务协调的复杂性。（2）人力资源能力与容量：5项研究涉及临床医生培训和知识作为双向影响因素，9项研究涉及临床医生容量和可及性作为障碍。（3）运营资源与 built environment（建成环境）：6项研究涉及服务流程包括转诊路径和照护协调，4项涉及人员后勤和物理资源设备，2项涉及可持续服务的资金支持，3项涉及行政支持问题包括资源管理、系统整合和项目维持，以及更广泛的卫生系统和医院战略如主动性领导、临床倡导者、与战略利益相关者的共同愿景和院级及国家级支持。
组合因素主题包括同时影响患者参与和实施的因素，包含2个亚主题：（1）临床医生认知与教育：5项研究强调了临床医生对预康复认知及其潜在获益的关键作用，临床医生若不了解概念或不知晓可用服务，患者参与可能性降低；另一方面，对现有证据信任度不足也是障碍。（2）递送选择——地点、人员与同伴：18项研究报告了递送方式作为重要促进因素，包括面对面、医院为基础、家庭为基础、监督、非监督元素或其组合；由肿瘤运动专业人员/专家提供服务是重要促进因素（8项研究）；团体运动或教育课程提供的社会支持对某些患者是促进因素，但对其他患者则可能成为参与障碍（14项研究）。
讨论部分，本系统综述将障碍和促进因素组织为患者参与和实施因素两大主题。患者参与主题涵盖与临床医生的关系、社会支持、个体化内容、认知与获益信念以及承认个人情境；实施因素包括人力资源能力与容量、时间压力、更广泛的系统支持和运营资源。同时影响两个领域的主要因素为临床医生和社区的意识与教育，以及预康复的递送选择。
关系维度方面，综述强调医患关系在预康复中的关键作用，证据一致表明该关系是患者参与的核心，尤其在预康复初始介绍阶段。以数字化解决方案为优先的新兴模式虽旨在改善可及性、公平性和减轻临床医生工作负荷，但可能削弱照护中关键的关系维度。在充满压力的时期将责任转移给患者可能损害依从性和照护连续性。潜在解决方案可能在于整合数字化工具与临床医生监督的混合模式，在减轻临床工作负荷的同时保留关系维度，但需进一步研究验证。
递送灵活性方面，来自各项研究试验的患者频繁识别出混合方法的偏好，面对面、虚拟或电话联系方式的结合表明卫生服务需要保持持续灵活性——这在研究试验中经常难以实现。因此，未来预康复试验和项目应允许患者偏好决定参与方式。基于家庭的预康复试验在依从性和术后并发症方面已显示有效性，虚拟或电话互动可能促进该模式的实施。癌症照护和手术的中心化已显示更好的健康结局，但可能为距离较远和资源较少的患者创造障碍。投资于卓越中心以集中人力资源和专业能力，可能实现更无缝的照护递送。
责任转移问题方面，许多试验报告了较高的预康复拒绝率，但质性研究常显示强烈的患者兴趣，提示存在未报告因素如研究相关负担和试验参与的可选性感知。临床医生和研究人员的呈现方式也影响参与率。真实世界或观察性研究可能更好捕捉患者复杂性和选择，从而告知更灵活的递送模式。
未来试验考量方面，研究中的预康复项目常过于僵化和理想化，难以在真实世界中实施。未来试验必须优先考虑对患者、家属、临床医生和卫生服务有效、可行且可接受的形式。研究重点应从仅关注患者相关障碍，转向考虑使预康复运作的临床医生和卫生系统的更广泛背景。研究人员应借助 pragmatic clinical trial（实效性临床试验）设计和实施框架，理解接收方、创新措施和项目所处背景，以促进有效实施而非仅启动试验。已出现向此类设计发展的趋势。早期应用实施框架可改善参与率和可持续性，在缺乏稳定或重大研究资金的情况下尤为重要。支持这一观点的是，近期系统综述发现观察性研究显示比随机对照试验（Randomized Controlled Trial, RCT）更好的结局，表明更平衡的方法可能有益。
大型国际多中心RCT的呼吁可能继续证明临床有效性，但若未充分考虑多样化卫生系统，预康复可能仍停留于研究概念或难以实现。未来试验应整合实施框架和成本效益数据，这对影响卫生系统战略和政策层面投资至关重要。
本综述的优势在于，这是首个纳入参与过某种癌症手术预康复的参与者的质性研究系统综述。尽管大多数研究为研究试验而非真实世界嵌入服务，但其突出了具有预康复 grounded lived experience（扎根生活经验）的患者和临床医生的观点。仅纳入和综合质性数据可能限制了建议的广度，但研究者认为这提供了对有效实施和参与关键要素的更深入理解。局限性包括排除非英语文献和质量改进项目，后者可能提供更多背景特定的实施信息。
